股骨颈骨折患者围术期低分子肝素血栓预防起始时机老年髋部骨折患者相对身体虚弱

老年髋部骨折患者相对身体虚弱，并发症发病率高，血栓事件在该类患者中常有发生，因此该类患者需常规接受药物血栓预防。但目前对于血栓预防应在术前或术后起始应用尚有争议，在欧洲1，骨科使用低分子肝素(LMWH)传统上是术前开始应用, 而北美 2-3 多采用术后数小时内开始较高剂量 LMWH 预防。为进一步了解何种起始时机更适合骨科手术患者，Leer-Salvesen S 等通过使用 NHFR 中数据比较了术前和术后起始血栓预防对患者死亡率和再手术风险的影响。

研究方法:对数据库中 2005-2014 年报告了髋部骨折手术的 79776 例患者进行筛选，其中 20979 例患者行股骨颈骨折手术并登记了预防措施。排除未接受药物预防、未记录预防信息、未接受 LMWH 预防、单级骨转子骨折等不符合标准患者后，最终纳入 20241 例使用 LMWH 进行血栓的预防的患者进行分析研究，其中 41% 患者使用依诺肝素进行预防。由于研究认为术后 6 个月生存率与 LMWH 预防相关性最高，因此采用 Kaplan-Meier 和 Cox 回归方法对术后 6 个月患者生存率进行分析。

术后起始预防较术前起始预防死亡和再手术风险显著升高

研究结果显示，伴双极骨转子骨折的股骨颈骨折患者术后起始 LMWH 预防较术前起始预防死亡风险显著升高(RR = 1.13, 95% CI: 1.06-1.21; p < 0.001)，同时术后预防引发任何原因再手术的风险也显著升高(RR = 1.19, 95% CI: 1.01-1.40; p = 0.04)，详见图 1。

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图 1 股骨颈骨折，双侧半关节置换术患者术后 6 个月死亡率和再手术风险

对术后 7 天内，手术后 30 天内，术后 180 天(6 个月)内进行死亡率和再次手术风险进行分析，3 个时间段术后起始预防死亡率与再手术率均高于术前。对于感染和血肿引起再手术风险，术前预防与术后预防患者无统计学差异(RR = 1.25, 95% CI: 0.99-1.57; p = 0.06)和(RR = 0.7, 95% CI: 0.4-1.2; p = 0.2)，详见表 1。研究同时报道了出血并发症发生情况，共计 42 例患者出现出血并发症，术前起始预防与术后起始预防出血风险无差异(RR = 0.9, 95% CI: 0.5-1.7; p = 0.7)。

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表 1 股骨颈骨折，双侧半关节置换术后 7 天，30 天和 180 天的死亡率和再手术风险

注:COX 相对风险比(RR)经性别、年龄、ASA 等级、手术时长和手术发生年份等因素校正

在挪威 99% 髋骨骨折患者使用 LMWH 进行血栓预防，其中 43% 为依诺肝素。荷兰和丹麦全髋关节置换术患者使用 LMWH 进行血栓预防的比例同样较高，分别为 79% 和 97%。该项基于登记信息的队列研究对术前与术后 2 个患者特征大致相同队列使用标准剂量 LMWH 进行血栓的结局进行比较，发现术前起始预防降低术后 6 个月患者死亡率。

此外，与术后开始相比，术前开始血栓预防的风险较低。在以前的研究讨论中，再手术风险被认为是术后起始血栓预防的一个论据 3，这一观点部分是由于对围手术期出血的担忧。这些观点可能是导致过去十年 LMWH 术前预防逐步减少，而术后预防逐步增加的原因，单该项研究结果表明，术前预防并未增加术中出血和术后因血肿造成再手术的风险。