糖友回归健康人生不再难专家：精细血糖管理是关键 11月15日下午

11月15日下午，由市卫计委、今晚传媒集团主办，市医院协会、市医师协会协办的“百姓健康大讲堂”举办了第六十二期主题为“如何科学地管理血糖”专场讲座，邀请天津医科大学代谢病医院糖尿病神经内科科主任谢云主讲，并为广大读者提供现场咨询服务。百余名读者参加活动。

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糖尿病是终身性疾病，需要终身治疗。但糖尿病的治疗不只是靠药物就能控制的，要想控制糖尿病，一定要坚持糖尿病综合管理的科学理念。我们常说的“五驾马车”是糖尿病综合管理的基础，其中糖尿病教育是核心，饮食控制是基础，合理运动是手段，药物治疗是降糖的武器，科学全面地监测是血糖达标的保障。

天津医科大学代谢病医院神经内科科主任谢云，表示但绝大多数糖尿病患者只注重药物治疗而轻视了监测，这是不正确的。在“五驾马车”当中，血糖的监测是获取血糖有关代谢异常的重要信息，判断现行的治疗是否正确，是否达标，以此作为调整饮食、运动及药物治疗的可靠依据。很多老年糖尿病患者认为治疗糖尿病只要按时服用降糖药物就没问题，可以随心所欲的饮食、游玩，并没有注意血糖控制是否达标，这无形中就失去了非常重要的“一驾马车”。

精密管理血糖至关重要

谢主任表示，当糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平时，需采取“精细降糖”的措施，包括指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切的血糖监测和对降糖药更熟练的运用等。在降糖方案的选择上，作用方式越接近人体控制血糖生理模式的治疗方案，越能帮助人们安全接近正常血糖的目标。

另外，要加强出院糖尿病患者的随访，一方面是为了控制血糖达标而测定血糖，并定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；另一方面是为了尽早查出并发症或相关问题，包括体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白、心电图等。

自我血糖监测好处有很多，它不仅可以使患者知晓自己的血糖水平，还有助于患者合理地调整生活方式和药物治疗方案，减少无症状性低血糖的发生，促进血糖达标。自我血糖监测可以有效降低HbA1C，减少并发症。

需要监测血糖的患者

谢主任介绍，国际和国内的指南均建议所有的糖尿病患者，尤其是注射胰岛素和妊娠糖尿病患者需要进行血糖监测。2011年的《中国血糖临床应用指南》也提到，血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。随着科技的进步，血糖监测技术也有了飞速的发展，使血糖监测越来越准确、全面。

众所周知，指南中对于2型糖尿病以及儿童和青少年1型糖尿病都有严格的控制目标，但血糖控制目标应个体化，儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽。在糖尿病治疗中，一方面我们要使血糖达标，另一方面又要最大限度的减少低血糖的风险。其中血糖监测是最有效的手段。

事实上，血糖监测技术的发展是一个漫长的过程，经历了近两个世纪。在两个世纪前，医生通过尝试尿液去判断患者体内葡萄糖的浓度，随后出现了尿糖试纸。1968年出现了糖化血红蛋白监测技术，1977年血糖仪进入中国市场。直到30年后，回顾式的动态血糖监测系统才来到中国。2007年，一种更新的实时动态血糖监测系统问世了，他标志着糖尿病管理新时代的到来。

注意监测时间结点

明确了自我血糖监测的意义及目标之后，我们一起来了解一下自我血糖监测的时间结点，它包括餐前血糖、餐后两小时血糖、睡前血糖、夜间血糖及其他。那么，什么情况下需监测餐前血糖？餐前血糖适用于血糖水平很高或者低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）。

什么情况下需监测餐后两小时血糖？餐后2小时血糖适用于：空腹血糖已获良好控制，但HbA1C仍不能达标者；还有需要了解饮食和运动对血糖影响者。而睡前血糖监测则适用于：注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素。夜间血糖监测适用范围：胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高；或者疑有夜间低血糖者。其他情况如出现低血糖症状时同样应及时监测血糖。在这里，患者应该谨记一点，强化治疗每天都要测血糖！如有低血糖表现需随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。

我们应该知道的是，单次血糖监测有很多的缺点和问题，单次血糖监测结果影响因素多，不能发现全天血糖波动情况，不能全面评价治疗的效果，以单次血糖难以正确指导治疗，影响因素很多。七点血糖监测同样有很多的问题，反复多次指尖取血的不适感，测试时间和测试的复杂性所带来的不便，高昂的费用，生活质量受影响（如凌晨血糖监测）等等。

动态血糖监测最理想

那么糖化血红蛋白是否可以准确全面的反应血糖情况呢？糖化血红蛋白可以反映近2-3个月内血糖的平均水平，是评估血糖长期控制的金标准。但是它也有很多的影响因素，因此同样具有局限性，不能精确反映患者低血糖的风险，不能反映血糖波动的特征。

谢主任表示，动态血糖监测是胰岛素强化治疗最理想的血糖监测方式。分为回顾性动态血糖监测和实时动态血糖监测。两种监测技术定位于不同的临床需求，各有优缺点。回顾式的动态血糖监测系统的特点是盲测。优点是可以不受干扰的找到血糖波动规律，然后针对性的调整治疗方案；临床适用广，科研易用性强。缺点是时效性优势不足。而实时动态血糖监测系统的特点是可以实时显示组织间液葡萄糖值和波动趋势，有高低血糖报警。优点是时效性强，即时调整治疗方案，提前发现低血糖和严重高血糖，并促进患者行为改变，提高医患配合度。缺点是不适用于伴有抑郁症、焦虑症的糖尿病患者；对患教要求高。

尽管指血血糖监测由于其便利性是目前临床上应用最广泛的血糖监测手段，但它对于低血糖的发现和预防却有着无法避免的弊端。信息量有限无法探测无症状的低血糖，你永远不知道两点血糖之间是否发生了低血糖。没有低血糖变化趋势的预测和报警。由于CGM（动态血糖监测）能反映血糖的全貌，因此能为我们提供大量的血糖信息，从而提升我们对糖尿病血糖特征的认识。

动态血糖监测有诸多优势，它可以24小时记录约288个血糖值，并作出血糖图。提供患者血糖动态变化的具体信息，还可以发现无症状的低血糖，确定进餐后血糖峰值具有独特优势，可以提供很多极有价值的信息来调整治疗方案。正常人的血糖波动有很多的因素影响：胰岛B细胞功能、饮食不当、缺乏运动、治疗措施需要调整、生理性因素（升糖激素分泌的差异），如：黎明现象、苏木杰现象等。因此只有动态血糖监测系统才能够为我们发现传统监测方法无法监测的高血糖和低血糖。

胰岛素泵应用的益处

过去，胰岛素泵及动态血糖监测系统的研发成功，为闭环系统的诞生奠定了坚实基础。胰岛素泵和动态血糖监测技术的二合为一，是达成远景过程中的重要一步。未来，将通过不断发展并完善对胰岛素剂量有计算能力、能够指导泵输注的半闭环系统，最终达到全自动闭环胰岛素输注系统的目标。胰岛素泵治疗是糖尿病治疗的最高境界，胰岛素泵治疗终极目标不仅是血糖稳定控制，更是提高患者生活质量，。

谢主任介绍，胰岛素泵是一个在电脑程序控制下由微型马达推动的一个胰岛素皮下输注装置。最早发明胰岛素泵的设想来源于对生理胰岛素分泌模式的模拟。胰岛素泵是利用微型马达精确驱动胰岛素注射器，按预先设定的程序给药模式，精确模拟生理的胰岛素分泌模式即基础胰岛素和餐时胰岛素的一种给药方式。基础胰岛素的设置接近生理的模拟，24段甚至48段的基础率，每段基础率最小的精度可达到0.05Uh，分段设立不同剂量的基础胰岛素，是一些中长效胰岛素制剂来提供基础胰岛素补充治疗所无法比拟的。皮下输注存在发挥活性前的延迟作用：剂量过大蓄积的问题，生理大剂量分泌模式直接从门静脉系统分泌入血，50%的胰岛素作用肝脏抑制肝糖输出促进肝脏糖原合成，存在降糖快起效快的优势，外周较低浓度再分布。

胰岛素泵的应用及最佳适应症分为短期应用和长期应用。短期应用：入院高血糖患者短期摸索剂量再过渡到皮下胰岛素治疗；初发2型糖尿病患者强化治疗；非内分泌科高血糖管理；妊娠糖尿病。长期应用（最佳适用人群）：1型糖尿病患者；2型糖尿病β细胞功能衰竭的患者；无症状低血糖；要求有生活质量的胰岛素治疗患者；黎明现象严重的患者。

因此，精细调节的几个关键要素和阶段。知己知彼——胰岛素泵的原理、优点和缺陷；心知肚明——我是合适的长期带泵患者吗；胰岛素泵使用者技能提高的认知规律和阶段。

专家介绍

谢云

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主任医师，硕士生导师，现任天津医科大学代谢病医院神经内科科主任。中华医学会糖尿病学分会第八届血糖监测学组委员兼秘书、中华医学会糖尿病学分会第八届委员会神经并发症学组委员、中国老年保健医学研究会第二届老年内分泌与代谢病分会常委、中国老年医学学会内分泌代谢分会第一届委员会委员、天津市医师协会老年医学科医师分会第一届委员会常委、天津市糖尿病防治协会理事、天津市医学会老年医学分会委员、中华糖尿病杂志通讯审稿专家。

门诊时间：每周二，四上午门诊

糖友回归健康人生不再难 专家：精细血糖管理是关键

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