【学长笔记】内科学-呼吸系统：慢支+支扩 "

慢性支气管炎

一、简述

1.简称慢支;

2.是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症;

3.临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月或更长时间，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。

二、病因与发病机制

1.吸烟：

(1)是最重要的环境发病因素；(2)吸烟使核状细胞分泌增多：分泌白粘痰；(3)吸烟使纤毛功能降低：分泌黄脓痰

2.职业粉尘和化学物质

3.空气污染（所以冬季此病发生率较高）

4.感染因素：

(1)病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一；(2)常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌；

5.其他因素:

主要内因是副交感神经的亢进。

三、病理

1.支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短；

2.炎症细胞浸润以中性粒细胞、淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞，严重者为化脓性炎；

3.杯状细胞和黏液腺肥大增生，分泌旺盛；

4.若病情继续发展，炎症扩散至黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，使周围纤维组织增生；

5.管壁的损伤-修复过程反复发生，可导致支气管结构的的重塑。

四、临床表现

1.症状

(1)咳嗽：一般为晨间咳嗽为主，睡眠时阵咳或排痰；

(2)咳痰：一般为魄黏液和浆液泡沫性，偶可带血；

(3)喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎。

2.体征:

早期多无异常体征

3.实验室和其他辅助检查

(1)X线检查：早期可无异常，反复发作者表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，以双下肺野明显；

(2)呼吸功能检查：小气道阻塞时，最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低。当使用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.7提示已发展为慢性阻塞性肺疾病；

(3)痰液检查：可培养出致病菌，或大量破坏的白细胞和杯状细胞。

4.诊断

咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病（3+2）。

慢性阻塞性肺疾病

一、慢阻肺=慢性支气管炎/肺气肿+持续气流受限

二、发病机制

1.炎症机制：

(1)气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢阻肺的特征性改变；

(2)中性粒细胞的活佛和聚集是慢阻肺炎症过程的一个重要环节。

2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制：

(1)α1-抗胰蛋白酶是抑制蛋白水解酶活性最强的一种物质；

(2)蛋白酶增多会破坏肺的结构，产生肺气肿；

(3)先天性抗胰蛋白酶缺乏常见于北欧血统的个体，我国尚未见正式报道。

3.氧化应激机制：

氧化应激增加可使多种保护措施失衡

4.其他机制：

(1)小气道病变（2mm为界）：各种原因导致的小气道阻力明显升高；

(2)肺气肿病变：肺泡弹性减弱，既减小了对小气道的正常牵拉，使之容易塌陷，又使肺泡弹性回缩力明显降低；

(3)以上两种病变造成了慢阻肺特征性的持续气流受限。

三、病理改变——肺气肿可分三型

1.小叶中央型：特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区；

2.全小叶型：特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内；

3.混合型：介于两者之内。

四、病理生理

1.肺气肿导致大量肺泡周围的毛细血管因挤压而退化，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致无效腔气量增大；

2.部分萎陷的肺泡虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，造成通气与血液比例失调；

3.肺泡与毛细血管的大量丧失使弥散面积减少；

4.以上原因使肺通气功能发生障碍，引起缺氧和二氧潴留。

五、临床表现

1.桶状胸（肺气肿）

2.X线示两肺透亮增加（肺气肿）

3.RV/TLC＞40%（肺气肿）

4.早期在较剧烈活动时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是慢阻肺的标志性症状；

5.诊断持续性气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70为确定存在持续气流受限的界限。

六、肺功能评估（前提是FEV1/FVC＜0.70）

七、鉴别诊断

支气管扩张症

一、病因与发病机制

1. 多见于儿童和青年；

2. 诱因

(1)细菌：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、金葡菌；

(2)先天性疾病：α1-抗胰蛋白酶缺乏（仅重症）、纤毛缺失、囊性纤维化（白种人常见）；

(3)淋巴管性：黄甲综合征。

3. 病理：分三种情况

(1)柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且在一处突然变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞；

(2)囊状扩张：扩张支气管腔呈囊状改变，且末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构；

(3)不规则扩张：支气管腔呈不规则改变或串珠样改变。

二、临床表现

1.三反复，痰分层：反复咳嗽、反复咯血、反复感染、反复咳脓痰，痰分四层（泡沫-脓液-浑浊黏液-坏死组织）

2.听诊时可闻固定而持久的局限性湿啰音

3.感染后表现的支扩一般出现在左下叶和舌叶

结核后表现的支扩一般出现在肺上叶

4.胸部X片检查可见标致性：“卷发征”、“双轨征”，形成此类征象的主要原因是由于支扩中支气管周围炎症所致气道壁增厚，再加上受累肺实质通气不足、萎陷使扩张的气道聚拢，使纵切面表现为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”

三、诊断

1.HRCT（高分辨CT）是目前诊断支扩的金标准；

2.如果患者有反复咳脓痰、咯血病史，且有诱因的情况，可先高度怀疑此病。

四、鉴别诊断

五、治疗

1.控制感染：对症使用抗生素；

2.改善气流受限：使用支气管扩张剂；

3.清除气道分泌物：联合使用化痰药物、体位引流（使病肺处于高位处）加拍背；

4.如有咯血，首先考虑内科治疗（少量：口服巴克洛、云南白药；中量：静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明），若出血量大，可考虑介入栓塞。