超声内镜：门静脉高压评估诊治的新手段门静脉高压（portal hypertension）是

门静脉高压（portal hypertension）是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（EGV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等，其中EGV患者病死率为25%～45%。EVB是导致患者死亡的主要原因，也是最常见的消化系统急症之一。治疗急性破裂出血固然是门静脉高压所致EBV患者管理的重要措施，但预防EVB发生、延缓进展、减少复发更成为了目前关注的焦点。

超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）可全面扫查门静脉高压侧支循环建立情况，有效预判门静脉高压EGV的发生、破裂出血及治疗后复发风险，为门静脉高压患者进一步细化危险分级、制定个体化治疗方案及上述问题的解决提供了重要参考依据。

一、EUS评估门静脉高压的方法

EUS既可观察消化道管壁内食管胃静脉曲张情况，还能通过超声探头检测管壁外血管影像。国外学者将食管外侧支静脉分为两类：一类为食管周围侧支静脉（peri-esophageal collateral veins, peri-ECV），相邻于食管肌层的表面，与食管壁无明显分界；另一类为食管旁侧支静脉（para-esophageal collateral veins, para-ECV），位于食管肌层以外，不与食管壁接触，与食管壁有明显的高回声分界。两者通过交通支与黏膜下层的食管曲张静脉相连。通常穿支静脉和侧支静脉只有EUS才能观察到（图1，图2）。

图1 食管静脉曲张示意图

图2 超声内镜下食管静脉曲张表现

二、EUS对门静脉高压病情的评估预测

近年来，国内外专家开始尝试应用EUS评估门静脉高压侧支循环建立情况。Bissonnette等认为通过阵线式EUS对食管下段及贲门部血管的扫查，测量曲张静脉及周边血管直径、数量，可尝试从解剖学角度解释门静脉高压曲张静脉的成因及其预后。另有研究应用EUS预测EVB风险。Miller等的研究结果显示采用超声微探头扫查食管末端曲张静脉，测量其数量及直径，计算总横断面积，结果提示总横断面积每增加1cm2，患者每年静脉曲张破裂出血的危险度将增加76倍。由于奇静脉是门静脉系统的重要属支，EGV主要通过它来引流，研究表明奇静脉对肝硬化EVB危险性有预测价值。针对已进行治疗的静脉曲张，EUS在预测其复发方面有独特优势。以往研究显示，门静脉高压不仅可引起食管壁内的静脉曲张，而且可导致食管侧支静脉及穿支静脉的出现，由于EUS可清晰观察并评估上述静脉，因此以往许多研究采用EUS预判静脉曲张复发的风险因子。Kume等通过对23例门静脉高压食管静脉曲张行套扎术治疗的患者进行EUS检查，结果提示存在食管侧支静脉及穿支静脉的患者，内镜治疗后更易出现静脉曲张的复发。此外，Deangeli等研究发现在内镜治疗后食管壁内仍残留有曲张静脉者，静脉曲张复发率可达73%，而根除者仅有27%复发。

众所周知，肝硬化门静脉高压是一个逐渐进展的病理过程，与之相伴的则是EGV的动态发展。既往研究主要应用EUS评估EVB及其治疗后复发风险，欠缺病程初期的相关评估研究。我们针对门静脉高压的进展过程进行了系统、有序地研究，结果表明EUS对门静脉高压全程食管静脉曲张的发生、破裂出血及治疗后复发这一动态病程，均具有重要的预测价值。通过EUS测量并描述侧支静脉的位置、数量和曲张程度，结果显示存在peri-ECV和para-ECV的患者发生EV的风险分别是不存在者的5.996 2倍和3.040 4倍（P < 0.0001）。当peri-ECV、para-ECV呈重度表现时，EBV发生风险较轻度分别增加3.83倍和3.49倍（P < 0.05）。此外，应用EUS测量门静脉> 13.65 mm、奇静脉> 8.65 mm、脾静脉> 9.45 mm时，EBV发生风险明显增高。重度多发peri-ECV、重度para-ECV为套扎术后EV复发的危险因子，具有较高的预测价值。

三、EUS协助门静脉高压的诊治

EUS可直接参与引导EGV的治疗，提高治疗的安全性和有效率。食管静脉曲张套扎（EVL）治疗后静脉曲张复发率较高，与侧支静脉、穿支静脉的存在密切相关。单纯的EVL仅能闭塞管腔内的黏膜层的曲张静脉，而在治疗后，序贯EUS引导下硬化剂注射治疗，可更加准确、有针对性地封堵黏膜下血管，提高疗效、减少复发。胃底静脉曲张常采用内镜下硬化剂联合组织粘合剂注射的方法进行治疗，易出现严重并发症，如注射部位穿孔、坏死、异位栓塞等，重者可以致死。EUS引导可更准确地将硬化剂或组织粘合剂注射至曲张静脉内，并可对治疗后的闭塞情况进行有效评估。该方法较传统方法可降低再出血，提高生存率。

四、EUS评估诊治门静脉高压的应用前景

目前，我们对1300余例肝硬化门静脉高压患者胃镜、EUS、病情进展及转归等情况进行总结、追踪、随访，在原有门静脉高压食管胃静脉曲张治疗指南的基础上，将EUS作为判断门静脉高压侧支循环建立情况的重要依据，尝试应用于临床尚未解决的问题。Tsochatzis等提出以肝静脉压力梯度为观察指标将门静脉高压分为不同阶段，根据病情进展采取相应防治措施。我国防治指南同样依据患者临床及胃镜下表现进行危险度分级，并推荐相应治疗意见。然而，仍有许多问题尚待进一步解决。如临床工作中经常遇到由于随诊时间不当，导致EGV急速进展甚至发生破裂出血，而未能及时发现、早期干预，导致患者身体、心理、经济等多方面受损。进一步细化患者的危险分级，对患者制定个体化治疗、宣教及随访方案是亟待解决的临床问题。此外，目前临床上门静脉高压症治疗手段多样，包括药物、内镜下治疗、外科手术以及经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPS）等。但实际工作中对治疗方案的选择并无统一意见，医生凭借经验对患者进行治疗，缺乏客观依据，治疗效果参差不齐。由于治疗方案选择不当导致的EGV治疗后复发、再出血等情况比比皆是。通过我们的研究工作显示，EUS可全面评估门静脉高压侧支循环建立情况，预判病情进展趋势及治疗效果，为患者制定合理、有效、个体化治疗方案等方面具有其他检查手段无法比拟的优势。如普通胃镜未见静脉曲张者，如EUS提示存在明显的侧支循环建立，则需警惕黏膜下静脉曲张的发生，增加内镜随访频率。普通内镜提示中、重度静脉曲张患者，为预防首次静脉破裂出血，建议进行一级预防；而对于既往曾有出血病史的患者，需进行二级预防。但预防治疗方法多样，如EUS提示侧支静脉曲张程度轻，可酌情选择药物或内镜预防性治疗。而对于EUS提示侧支静脉曲张程度重的患者，预示单纯内镜治疗后复发率高，则可结合患者体质、经济等多方面因素，可酌情联合外科手术或经颈静脉肝内门体分流术进行综合治疗。

经过20多年的临床实践，EUS技术日臻成熟，从消化道肿物的诊断、鉴别及穿刺治疗，到系统评估门静脉高压，其应用领域不断拓展。EUS为肝硬化门静脉高压患者细化危险度分级、制定个体化治疗方案，提供了理论依据和技术保障，相信未来一定会成为门静脉高压评估诊治的有力工具。

摘自：中华肝脏病杂志, 2017,25(06): 411-414.

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