前列腺癌患者的福音:保留Retzius间隙机器人辅助根治性前列腺切除 1991年

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1991年，首次引入了腹腔镜下根治性前列腺切除术，2000年，最早设计了机器人辅助根治性前列腺切除术(RARP)，自此，根治性前列腺切除术成为局限性前列腺癌的标准治疗手段。随后尽管在肿瘤控制和生存获益方面取得了显著进展，但术后尿失禁仍然是一个令人困扰的问题。在微创手术时代，腹腔镜下手术、机器人辅助手术、经腹膜或腹膜后手术，均采取耻骨后入路，Retzius间隙将被打开、膀胱下移，患者术后第1周仍存在尿失禁问题。2010年，Galfano等首次描述了保留Retzius间隙前列腺切除术，该术式可以避免损伤与正常控尿功能相关的解剖学结构，直接进入Douglas腔。有研究显示，膀胱颈与耻骨联合(BNPS)比值可用于预测根治性前列腺切除术后控尿功能，较低的BNPS比值与较好的早期控尿功能转归有关。

近期我国台湾学者的一项研究评估了保留Retzius间隙RARP术后膀胱颈下移幅度与早期控尿转归的相关性，结果显示，与耻骨后入路相比，该术式具有保留较正常骨盆解剖学结构的优势，它与膀胱颈下移幅度较小、以及更好的早期控尿功能转归相关。

研究方法

该研究纳入60例局限性前列腺癌患者，分配患者接受保留Retzius间隙RARP手术(n=30)或耻骨后入路RARP手术(n=30)治疗，进行倾向评分匹配分析。采用膀胱造影评估膀胱颈下移幅度，采用BNPS比值评估术后控尿功能。

1.两组患者的年龄、前列腺癌面积、病理学T分期和前列腺癌特异性抗原(PSA)等临床特征无显著差异。

2.BNPS比值:保留Retzius间隙组的BNPS比值显著低于耻骨后入路组(0.26±0.11 vs. 0.46±0.14，P=0.000)，提示保留Retzius间隙组的膀胱颈下移幅度较小。BNPS比值=耻骨联合上缘至膀胱颈的距离/耻骨联合总高度(图1)。

3.早期控尿功能:保留Retzius间隙组术后1周内控尿功能正常的患者比例显著高于耻骨后入路组(73.3% vs. 26.7%，P = 0.000)，但两组术后1年控尿功能正常的患者比例无显著差异(100.0%vs. 93.30%，P=0.150)(表1)。

4.控尿功能正常的患者比例:术后1周、1个月、3个月、6个月和12个月控尿功能正常的患者比例分别为:耻骨入路组:26.7%、30.0%、56.7%、76.7%和93.3%;保留Retzius间隙组:73.3%、91.0%、94.2%、97.7%和100.0%(P=0.000)(图2)。

5.影响术后控尿功能的独立危险因素包括:年龄和手术入路。保留Retzius间隙RARP术与较好的控尿功能转归相关(HR=2.461，95% CI=1.362-4.438)。年龄较大与控尿功能转归较差相关(HR=0.932, 95% CI=0.893-0.973)。

6.膀胱颈下移幅度与BNP比值的相关性:膀胱颈下移幅度较小，则BNP比值较小(HR=0.048，95% CI=0.005-0.420，P=0.006)。

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图1 BNPS比值的计算

表1 患者的临床特征

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保留Retzius间隙RARP在2010年首次被报道，该术式有如下获益:

(1)可能是完全的筋膜内前列腺切除术，保留了Aphrodite's veil;

(2)避免进入Santorini脉丛，出血较少;

(3)保留耻骨尿道韧带及其附件阴部动脉，这可能与控尿功能正常相关;

(4)仅在Douglas腔腹膜做一个小的开口，减少创伤或粘连。Lim等亦描述保留Retzius间隙RARP术结合了经会阴根治性前列腺切除术(保留了Retzius间隙和背侧静脉)与耻骨后入路根治性前列腺切除术(保留了骨盆内筋膜和盆底肌肉组织)的获益。

该研究证实，影响根治性前列腺切除术后控尿功能的独立危险因素包括:年龄和手术入路。保留Retzius间隙RARP术具有保留较正常骨盆解剖学结构的优势，它与膀胱颈下移幅度较小、以及更好的早期控尿功能转归相关，未来可能在全球范围内被接受。

参考文献:Chang LW, Hung SC, Hu JC,Chiu KY. Retzius-sparing Robotic-assisted Radical ProstatectomyAssociated with Less Bladder Neck Descent and Better Early Continence Outcome.Anticancer Res. 2018;38(1):345-351.

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