新版欧洲高血压指南:一部更值得玩味的教科书与美国高血压指南相比

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与美国高血压指南相比，我更喜欢欧洲高血压指南。从前如此，现在依然如此。从2013年底颁布的莫名其妙宽松的JNC8指南，到2017年底断崖式收紧的美国新指南，总会给人一种始料不及的感觉。相比之下，欧洲指南却一直保持着沉稳、中庸的特点，很少发出惊涛骇浪般的声音。

刚刚发布的2018年欧洲高血压指南与上一版(2013年颁布)指南保持了很好的连续性，稳中求进、稳中求变，使人更容易接受与理解，仿佛每一份坚持都合乎逻辑，每一项改变又都在情理之中。如其他国家指南相比，欧洲高血压指南更像一部教科书，涵盖面广、内容丰富，这次发布的新指南则是一部更值得玩味的教科书，增加了很多新内容，例如高血压与慢性阻塞性肺病、高血压与房颤及其他心律失常、高血压患者中口服抗凝剂的应用、高血压与性功能障碍、高血压与抗癌治疗、降糖药物与血压等等。一部新指南放在案头，似乎能够回答关于高血压防治的各种问题。

关于欧洲新指南，人们最最关心的当然是高血压的诊断标准。去年年底美国新指南将高血压的诊断界值由140/90 mmHg下调至130/80 mmHg，在学界引起热烈讨论与争鸣，人们纷纷猜测在随后的时间里其他国家是否会仿效美国这种做法。作为美国的近邻盟友，不久前加拿大颁布的新指南并未紧随美国脚步。随后，人们自然将目光转移到其越洋盟友--欧洲。欧洲就是欧洲，不是美国的一个州。欧洲新指南依旧沿用了140/90 mmHg的诊断界值。

诊断界值不变，并不意味着对待高血压的态度没有改变。认真研读欧洲新指南所做出的各项推荐建议不难看出，在高血压的治疗方面较上版指南更为积极。在启动降压治疗的时机方面，新指南建议很高危的高血压患者(心血管病、特别是冠心病患者)，当血压超过130/85 mmHg时即考虑药物治疗，而上一版指南并不推荐对这类患者予以降压药物治疗。对于65-80岁I级高血压患者的药物治疗则从IIb类推荐提升为I类推荐。

人们广泛关注的第二个问题就是血压控制目标。2017版美国新指南将130/80 mmHg作为大多数高血压患者的降压目标值，而2018年欧洲新指南却依旧延续了上一版欧洲指南的做法，将<140/90 mmHg作为多数高血压患者的初步控制目标，将140-150/90 mmHg作为老年人(无论80岁以上还是以下)的目标值。若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平。

不同高血压患者降压目标值如下:<65岁--120-130 mmHg，≥65岁--130-140 mmHg，糖尿病--≤130 mmHg，冠心病--≤130 mmHg，慢性肾病--130-140 mmHg，卒中或TIA后患者--120-130 mmHg。

由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标做出了更为积极的推荐建议，其中卒中或TIA后患者尤其值得关注。值得注意的是，该指南对血压控制下限作出了更明确的规定，18-65岁患者血压不低于120/70 mmHg，而慢性肾病患者与老年患者不低于130/70 mmHg。

在高血压的各种器械治疗方面，新指南在总体上持否认态度，但对于RDN手术做出了较为积极的评价，尽管不推荐其作为常规治疗措施。

对于糖尿病患者，新指南建议将联合应用RAS抑制剂与CCB或噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案;对于慢性心衰或左心室肥厚患者，建议联合应用联合应用RAS抑制剂、β受体阻滞剂和利尿剂或盐皮质激素受体拮抗剂，将收缩压控制在120-130 mmHg之间;有心梗病史者首选β受体阻滞剂与RAS抑制剂治疗，心绞痛患者则首选β受体阻滞剂或CCB治疗。

新指南更加重视联合用药在降压达标中的作用，建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物，而单片复方制剂(RAS抑制剂+CCB或利尿剂)应作为首选。两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时，可以考虑加用第四种药物，如螺内酯、β受体阻滞剂、或α受体阻滞剂。由此选药顺序来看，虽然新指南未明确将β受体阻滞剂剔除一线降压药物，但其临床地位明显下降，除非患者存在慢性心衰、心梗或心绞痛(如图)。

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正是由于欧洲指南的沉稳与中庸，其历次更新很少招致批评的声音，推测本次新指南的颁布也将如此，至少肯定的声音会显著多于质疑的声音。我国新版高血压指南千呼万唤仍不出来，先咀嚼一番欧洲指南，也是一件有意思的事情。

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