如何用DRGs评价医院绩效?这些三级医院这样做 DRGs能够解决病例标准化问题

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如何用DRGs评价医院绩效?这些三级医院这样做。病历|死亡率---

DRGs能够解决病例标准化问题，从而评价医院的医疗服务绩效。

疾病诊断相关组(Diagnosis-related groups，DRGs)即在综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等基础上，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中进行管理的体系[1][2]。

2015年8月国家卫生计生委发布《关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》，要求各个协作省市落实DRGs相关基础性工作，建立推广、应用、维护DRGs的工作机制[3]。湖北省作为协作省之一，正在探索DRGs绩效评价。本研究就利用DRGs医院医疗绩效评价进行SWOT分析，从而为DRGs在全省以及全国的推广提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

DRGs基础库来源于湖北省11家三级医院评审上报的HQMS病案首页标准数据。

1.2 方法

使用北京版的DRGs(以下简称BJ-DRGs)分组器和绩效评价方式，对其中1家医院2014年病案首页数据的分组情况进行汇总分析并做SWOT分析。该医院为唯一一家集医疗、教学、科研为一体的本次数据库中委属委管医院。

2 DRGs相关结果与分析

2.1 DRGs组数

DRGs组数是指治疗病例所覆盖疾病类型的范围[4]。根据DRGs分析结果，该院2014年共有DRGs组数804组(一共1043组)。与全省其他10家医院相比较，该院疾病覆盖范围最广。

2.2 病历组合指数(case-mix index，CMI)

CMI值能够反映治疗病例的技术难度水平。该院2014年的CMI为1.27，为数据库医院中最高，这与实际情况相一致。

根据DRGs分组情况，其中权重组大于1的被认定为高权重组，权重小于1的被认定为低权重组。该院2014年分组数据中，高权重组共有409组，涉及病例占全年出院人数的40.4%;低权重组共有395组，涉及的病例占全年出院人数的59.6%。从统计结果可以看出，该院病种中"不伴有并发症和伴随症"占比较高。

2.3 时间消耗指数

时间消耗指数:治疗同类疾病所花费的时间[4]。根据全省数据平台的结果，该院总体时间消耗指数为0.98，以"1"为标准值，数值较低。这说明住院时间效率高。

2.4 费用消耗指数

费用消耗指数:治疗同类疾病所花费的费用[4]。该院总体费用消耗指数为1.52，说明该院费用在与全省的平均值比较偏高。

2.5 低风险组死亡率

低风险组死亡率:疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率[4]。通过湖北省信息平台，该院低风险组死亡率为0.07%，在全省排名没有优势。

该院2014年低风险组死亡的病历共有39份。将低风险死亡病历的主要诊断进行汇总，主要情况见下表1所示。其中最多的是肿瘤化疗患者，该类患者为肿瘤患者，其主要诊断选择应选择肿瘤治疗而不是化疗疗程。

表1 低风险死亡病历的主要诊断情况

病历|死亡率---傻大方小编总结的关键词

2.6 未入组情况

该院2014年入组率为96.6%，共有4 939例未入DRGs组病历，其中2 928例病历(占比59.3%)未入组的原因为疾病编码与DRGs疾病编码诊断库不能匹配。

3 应用DRGs评价医院绩效的SWOT分析

3.1 优势

从国内外相关文献可以看出，目前为止，DRGs应用于绩效管理已经比较成熟，特别是国外的相关研究[5， 6]，早已论证了其可行性。

在国内，北京市卫生行政部门自2008年开始，DRGs被应用在各项医疗服务绩效评价中。此外，在卫生部领导开展的"重点专科评价"等工作中，北京市卫生计生委也使用了DRGs[7]。有文献指出，DRGs能够为医疗服务绩效考核提供依据，使得不同医院、不同科室之间的绩效比较成为可能[8]。此外，根据某家三级医院的病历，发现DRGs 有助于促进医疗机构内部管理的规范化，提升医疗机构的医疗服务质量[9]。周瑞[10]等人也指出，DRGs相关指标值在医院绩效考核分配体系中的应用可以帮助解决医院绩效管理之困，对医院内部各科室真正实行量化考核。同时，具体的应用也指出，DRGs能够降低医院的[11]或者科室的[12]平均住院日。

从实际操作来看，应用DRGs来评价医院绩效在统计学层面已被证实其可行性。同时，从结果数据可以看出，DRGs能够解决病例标准化问题，从而评价医院的医疗服务绩效。如根据DRGs的组数判断医院的服务广度，用CMI值评价治疗疾病的技术难度水平，都是与实际情况相一致。同时，其费用消耗指数和时间消耗指数[13]因一组别内进行比较也比较有说服力。此外，低风险组死亡率以同种疾病为出发点比较死亡率也较一般单纯比较疾病死亡率能具有科学性。总之，从实际操作结果可以看出，DRGs各个维度的结果比较符合实际。

DRGs绩效评价的结果也让医院看到自身的不足，特别是在病案书写和疾病编码方面。对于DRGs分组，该院数据中发现其"不伴有并发症或伴随症"的病例数量占比较多，这与医院实际的医疗技术水平和病种复杂程度不一致。低风险组死亡中存在"肿瘤放疗或者化疗"的死亡，也与疾病编码规则[14]不一致。因此，该院就DRGs分析的相关结果对病案首页质量书写质量以及编码质量进行整改，可以帮助医院更早地实现病案首页规范化。

3.2 劣势

从以上分析结果可以看出，DRGs对于评价医院绩效还存在一些问题，这些问题不解决，将不利于DRGs作为医院绩效评价的科学依据。

3.2.1 医疗成本测算机制不完善以DRGs进行医院绩效评价，对于疾病难易程度有一假设:即住院费用与资源消耗是呈正比关系的。因此单纯以住院费用作为分类的标准会导致结果存在偏差[15]。之前就有学者指出我国医疗机构的补偿机制及价格体系尚不完善，医疗服务价格未按成本定价，价格扭曲，结构不合理是阻碍DRGs在国内实施的重要因素之一[16]。

从数据来看，首先，该院的费用指数消耗指数偏高，这也是全国大医院的共同点，一方面说明大医院在费用方面确实有一定的压缩空间，但是这种费用效率指标是否真的能够反映出大医院浪费医疗费用值得商榷。该院确实存在病历书写质量较差的情况，在病案首页不能正确表达其所治疾病的情况下，费用高与医疗效率低下是否能够画上等号，需要进一步的探讨。

其次，从数据结果来看，虽然同为三级医院，但收治病种情况有较大差异。对于部分疑难病种而言，特别是移植等权重比较大的病种，如果掌握该项技术的医院较少，那么掌握该项技术的几家医院的费用决定了这一病种甚至这组病种的权重。因此，建议如果要设置权重，则考虑换种方式进行病种权重的测量。

3.2.2 疾病、手术编码库不统一，DRGs分组过于宽泛我国疾病诊断编码、手术操作编码及医学术语尚未统一，各医院ICD编码的尾码不一致，各个版本之间不能相互统一，这也是造成DRGs不能全面实施的重要原因之一[16]。

从具体数据来看，首先，该院2014年有2 928例病历由于使用的疾病编码库在DGRs的编码库中未找到对应码而被排除在外。究其原因为本次DRGs测试疾病编码标准为北京临床版ICD-10编码标准，而该院使用的是全国版ICD-10编码标准。编码库的不一致，这对于医院进行DRGs分组有严重的不良效应，同时也反应出DRGs分组并不是对所有诊断都有分组。其次，DRGs分组由于编码尾码的不一致，所以只匹配到疾病编码的亚目，这样的匹配方式大大弱化了疾病以及个体的差异，不同细目的疾病或者是手术的医疗风险、医疗救治方式会千差万别，其中所包含的医疗技术也有可能相差甚远，而一味地将其归为一类而取平均值，弱化了医生在疾病诊疗过程中的医疗服务技术的价值，将可能引导医生趋向救治更简单的疾病。

3.2.3 DRGs分组器不透明目前，国内采用并公布的《CN-DRGs分组方案(2014版)》[17]只对外公开了其大类分组方案，但关于合并年龄相关(65周岁以上)的分组在其中未见，关于合并症和并发症如何进行分类也未提及。有学者提出，DRGs的有效应用依赖于适时、适地的本土化研发[8]。由于中国地域辽阔，各地的经济状况不尽相同，医院的规模、管理水平也存在差异，同一种疾病没有统一的诊疗规范，各地区疾病救治难度和成本的差异较大，分组器的不透明让医生对DRGs难以理解和接受。

此外，DRGs分组仅仅考虑的是主要诊断或者主要手术，特别是仅考虑主要手术，手术中有很多组合手术，而编码对这种组合手术的数量有限，手术组合可以体现手术水平，但如果仅仅只选取主要手术就难以体现医务人员的劳动价值。

3.2.4 病案首页标准化科室不够具体，大科室评价有失公平 HQMS中科室分类不够详细，比如该院的普外科中包含的胰腺外科、胃肠外科、血管外科、两腺外科、肛肠外科、肝胆外科、综合外科、甲乳外科肿瘤外科和消化肿瘤外科共9个科室不能归类于他处，其评价结果是该院普外科的DRGs组别较多，难度系数大。在与其他医院进行比较时就医疗服务能力优势明显。

3.3 机遇

目前，管理者已经意识到目前医疗绩效管理的短板，一直在探索以DRGs为代表的病历组合模式，试图对医疗行为进行控制。同时，在最近一段时间，湖北省也正在大力推行DRGs，为推进该项工作，湖北省成立了"湖北省DRGs管理中心"。该中心属卫生计生委医政医管处，承担全省DRGs的研究、分析和综合管理工作，下设综合协调、病案质控、标准代码、费用管理、分析评价等5个专业组，为DRGs工作做好充足的前期准备[17]。

同时，国家卫生计生委主任提出的"加强行业规范化标准的'四统一'"，旨在统一病案首页的书写规范，统一疾病的分类编码，统一手术操作的编码，统一医学名词术语。这将极大地解决DRGs在编码不统一造成的入组率低的问题，同时也助力病案首页更好表达医疗过程，使得DRGs更加科学与规范，更加能够使医院和医生接受。

3.4 挑战

要实现基于DRGs的医疗绩效评价，前期准备工作是一个庞大的系统工程，统一编码库、提高编码准确率、完善医疗补偿机制、构建准确评价疾病与手术难度的标准、健全并统一医院信息系统[16]、细化各大类转科等等，每一项工程都对DRGs普遍应用提出挑战。就统一编码库来说，目前北京临床版和国标版的编码库相继更新换代，在为各省份提供使用前的培训。但对于湖北省最后使用哪个版本的编码库，仍处于讨论之中，各个医院的不同意见，新旧数据更替带来的数据库混乱的问题等都摆在卫生行政部门面前的挑战，如何规范和统一，都是举步维艰。

4 讨论与建议

4.1 统一编码库，提高编码准确率

湖北省内使用的编码主要有北京临床版和全国版，首先需要确定的是统一使用哪一版，另一方面，对于疾病的尾码和扩展码也需要有一个统一、快速的解决方式。

其次，在编码库统一的同时，要求各医院编码准确，降低疾病编码错误率高。有文献指出，目前还不能达到"主要疾病分类诊断的编码正确率≥98%"的要求[18]，加大编码培训力度，有效保障编码人员的稳定性，对提高编码质量、保证编码准确性具有重要的作用。

4.2 探索更具科学的评价疾病/手术难易程度的方式

就目前按项目付费的支付方式下，用价格来评价疾病或者手术的难易程度有失科学性。探索多元评价方式，如以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)[19]综合考虑医生的执业成本、责任风险成本、工作成本等等，用尽可能科学与公平的方式评价疾病/手术的难易程度，将会更好地体现医生的医疗技术水平和劳务价值。

4.3 提高病案质量，减少由于病案书写造成的差异

在评价数据化的如今，病案质量，特别是病案首页的质量越来越在各类评审评价中占有重要作用，DRGs评价也不例外。但在目前病案书写质量不高的情况下，从数据的评价结果而推断医院的绩效，有失公平和科学。但是，如何利用医院的信息化，管理方式约束来提高病案首页质量，是目前管理人员亟待解决的问题。医师培训，系统质控升级等等都是可以借鉴的方法。

4.4 细化并公开DRGs分组方案

目前我国的医学诊疗规范不多，同一种疾病的治疗模式，由于地域或医院的不同，都不尽相同，不同地区对于其地区特色疾病也会有其优势和行业规范，依靠统计学的归类以及多名专家的论证虽然在方法学上是可行的，但是应用在实际操作中还需科学论证。同一细目的疾病，由于其尾码的不同，其风险程度可能也相差甚远，在医疗管理人员或者医务人员不清楚分组规则的前提下而将之分为一组，将有可能打击医务人员治病救人的积极性。

因此，CN-DRGs分组方案只公开了其主要诊断/主要手术的选择，并没有公布具体的分组方案，是否还存在更加细化的空间，使得医院、医院管理者、医务人员更愿意接受并使用这样的分组方式，更好地体现其价值和水平。

4.5 具体化科室分类，使科室评价更具公平性

DRGs分类计算的科室基于的是HQMS的分类，但HQMS的科室分类不够细，若想通过DRGs分类评价各个医院专科的情况，还需将HQMS的科室分类往更细的方向划分。如何使用HQMS的数据，还需要考虑科室的分类问题。以同一专科来评价，更有利于科室评价的公平性。

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