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作者:英硕天津市胸科医院心内科

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急性心肌梗死(AMI)是临床急危重症之一，绝大多数源于冠心病，今天一位来急诊就医的年轻患者，虽然考虑AMI，但病因却值得我们深思。

患者18岁男性，主因"突发右侧胸痛伴呼吸困难"至急诊科就诊。心电监护示BP 95/66 mmHg，HR 121次/分，R 38次/分，SpO2 88%，予吸氧后SpO2升至98%。心电图(图1)提示急性下壁心肌梗死，于是急查肌钙蛋白I为0.39 ng/ml↑(正常值<0.08 ng/ml)。

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图1 心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V1~V3导联ST段对应性压低

看来诊断心肌梗死已经证据确凿，那么，下一步该采取什么措施?

A. 冠脉造影检查

B. 床旁胸片

C. 溶栓

"选A"，小明抢答道。他答对了吗?

病情回顾，答案揭晓

我们再回顾一下这个病例，患者入院时描述为突发右侧胸痛伴随呼吸困难，而AMI患者很少表现为右侧胸痛，虽然AMI有年轻化趋势，但该患者过于年轻(18岁)，而且动脉硬化程度低，所以，不应直接考虑冠心病。

我们首先要对胸痛病因进行鉴别，根据患者症状不除外气胸可能，于是急行床旁胸片，果然提示右侧气胸。同时，床旁超声心动图提示左室射血分数、室壁运动正常。这就有些尴尬了，到底是什么情况呢?

先不考虑那么多，气胸也是急危重症，先解决这个问题再说。予胸穿后逐渐抽出气体后患者右肺复张，血流动力学趋于稳定，症状也得到改善。复查心电图，结果让我大吃一惊--所有导联恢复至基线!(图2)。

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图2 胸穿后复查的心电图，之前所有导联ST段恢复至基线

竟会有如此诡异的心肌梗死，应该如何解释这一现象呢?目前认为，气胸导致心肌梗死可能有以下几种原因:

?患者存在心肌缺血，缺血可能是由萎陷的右肺压迫右冠所致。

?患者存在右室劳损，因为图1心电图表现为下壁导联ST段抬高，且肌钙蛋白升高，图2心电图恢复至基线后表现为SⅠQⅢTⅢ。

?心脏移位和旋转导致肺动脉阻力增加，导致右室负荷过重。

?心脏旋转时冠脉打折，冠脉灌注不足。

?气胸后出现低血压和回心血量减少，冠脉灌注不足。

病例到这就结束了，但也给我们敲响了"警钟"，我们不能看到心电图提示心肌梗死就马上想要冠脉造影，这种思维定式务必要打破。然而，导致这种思维定式的根源，终究还是基础不牢，对鉴别诊断关注不足。

事后复盘，举一反三

根据这一病例，我有三点思考:

第一，认真采集病史，至关重要。①该患者是一名青少年，因"突发、右侧、胸痛"就诊，伴随呼吸困难，在这种情况下应优先考虑气胸，而不应该考虑冠心病和主动脉夹层。②查体时双肺叩诊音和呼吸音必然不同(该细节在病例报道中未提及)。③心电监护提示患者血氧饱和度偏低，低流量吸氧后血氧饱和度就能达到正常人水平，一般AMI不会出现血氧饱和度偏低，如出现多提示心衰或心源性休克，这两种情况依靠单纯低流量绝对是不够的，另外血流动力学也会出现异常，心衰患者血压会明显升高(交感神经兴奋)，而心源性休克患者血压会明显下降(泵功能衰竭)，该患者在就诊时血压处于正常水平。

第二，在临床工作中，有可能因为心电图有明确缺血定位，以及心肌酶或肌钙蛋白升高，首选冠脉造影，这是正常的思路。但是，床旁胸片和超声心动图都应该在冠脉造影前迅速完成，不能单纯为验证自己的观点而只选一种检查，否则就是在用患者的生命做赌注。

第三，不只AMI会出现ST段抬高的情况，以下几种情况也可能出现:冠脉痉挛、主动脉夹层撕到冠脉(多数为右冠)、急性心包炎、J点抬高、心肌炎、Brugada综合征或现象、肺栓塞、MI后室壁瘤、压力介导的心肌病(如心尖肥厚型心肌病伴室壁瘤)。

参考文献:

[1] Abdelghany M, Chaudhary A, Liu K. Chest Pain in an 18-Year-Old Man. Circulation. 2017,136:502-504.

[2] Shiyovich A, Vladimir Z, Nesher L. Left spontaneous pneumothorax presenting with ST-segment elevations: a case report and review of the literature. Heart Lung. 2011,40:88-91.

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