发热伴肺部阴影，未必一定是肺炎病例男

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病例

男，58岁。因"反复胸闷、喘憋8月余，加重3周"于2016年3月16日入解放军总医院呼吸内科。自2015年6月起无明显诱因出现发热，体温最高达39.2 ℃，伴胸闷、喘憋、咳嗽、咳痰，在当地医院就诊，诊断为肺部感染，给予头孢曲松2 g、1次/d、7 d，左氧氟沙星0.5 g、1次/d、3 d抗感染治疗后体温恢复至36.8 ℃，但仍咳嗽、胸闷、喘憋。就诊于当地医院，胸部CT提示右上肺为主斑片状高密度阴影(图1)，ESR升高(69 mm/1 h)，白细胞计数减少(2.38×109/L)，给予莫西沙星0.4 g、1次/d、14 d抗感染治疗，无缓解，考虑隐源性机化性肺炎(COP)可能性，于2015年8月10日起口服甲泼尼龙40 mg、1次/d。2015年9月11日复查胸部CT较前好转(图2)，改口服泼尼松30 mg、1次/d，喘憋无明显缓解。2016年2月患者又出现喘憋加重，复查胸部CT示双肺阴影较前增多(图3)，给予口服泼尼松40 mg、2次/d，患者胸闷、喘憋较前略减轻。

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图1 2015年6月患者胸部CT示双肺弥漫多发磨玻璃密度阴影，右上肺实变阴影

图2 2015年9月患者胸部CT示双肺弥漫多发磨玻璃密度阴影，右上肺斑片、条索阴影，较前好转

图3 2016年2月患者胸部CT示双肺弥漫多发磨玻璃密度阴影，右上肺斑片、条索阴影，较前加重

图4 肺组织病理活检示肺泡腔内见机化，机化物内见淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞及纤维素性渗出，病变符合机化性肺炎 HE×200

图5 2016年3月患者胸部CT示双肺弥漫磨玻璃密度阴影，少量斑片条索，阴影较前减轻

患者有高血压、糖尿病病史，目前应用胰岛素治疗，皮下注射门冬胰岛素注射液6 U、3次/d，皮下注射甘精胰岛素注射液8 U、1次/睡前，空腹血糖最高达15.0 mmol/L，餐后血糖最高达26.0 mmol/L，血糖控制不佳。吸烟史30年，约10支/d，4年前戒烟。

患者入院体检:体温36.6 ℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压128/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，发育正常，营养良好。左肺听诊可闻及湿啰音，以下肺为著，右肺呼吸音清，其他系统查体未见异常。

入院初步诊断:肺部阴影待查，COP?肺部感染?2型糖尿病，高血压病。

辅助检查:血常规WBC计数下降(2.57×109/L)，中性粒细胞百分比升高(0.934)，C反应蛋白升高(24.2 mg/L)，降钙素原0.041 ng/ml，体液免疫及细胞免疫指标正常，空腹血糖升高(13.01 mmol/L)。血半乳甘露聚糖水平升高(1.097 μg/L)。结核感染T细胞斑点试验阴性。抗核抗体5项均阴性。痰培养无致病菌生长。肺功能检查:重度限制型通气障碍，小气道功能下降。弥散功能中度降低。肺活量1.38 L，肺活量占预计值百分比下降(45.9%);第一秒用力呼气容积(FEV1)1.10 L， FEV1占预计值百分比下降(46.6%);FEV1/用力肺活量为83.76%;肺一氧化碳弥散量为3.43 mmol?min-1?kPa-1，肺一氧化碳弥散量百分比占预计值下降(48.8%)。动脉血气分析(未吸氧):pH值7.403，PaO2 70.3 mmHg，PaCO2 42.9 mmHg，动脉血氧饱和度91.2%。入院后患者静脉滴注左氧氟沙星0.5 g、1次/d，静脉滴注比阿培南0.3 g、1次/12 h，静脉滴注甲泼尼龙40 mg、1次/d。3月30日患者行经皮左肺组织穿刺活检，病理示肺泡腔内见机化，机化物内见淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞及纤维素性渗出，病变符合机化性肺炎(图4)。诊断COP，停用比阿培南，继续静脉滴注甲泼尼龙40 mg、1次/d。4月12日复查肺部CT提示较前好转(图5)。复查WBC计数下降(2.0×109/L)，C反应蛋白473 mg/L。逐渐停用抗菌药物，并将甲泼尼龙调整为口服40 mg、1次/d，克拉霉素缓释片0.5 g、1次/d。患者喘憋、咳嗽等症状逐渐缓解，于2016年4月20日出院。

COP易与感染性疾病相混淆

20世纪80年代COP曾被称为"闭塞性支气管炎伴机化性肺炎"(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)。至2002年由欧美呼吸病专家发起，使用了COP这一命名。典型的COP平均发病年龄50~60岁，亚急性发病，起初类似流行性感冒;肺部听诊可闻及Velcro啰音;胸部CT常表现为多肺浸润并形态多样，多变;激素治疗有效。

COP的临床表现

机化性肺炎男女发病几率相等，平均发病年龄55岁。症状包括发病后数周产生的咳嗽和气促，且在症状产生前，常因不确定的下呼吸道感染而使用抗生素。其他症状可相继出现并持续存在，如体重减轻，寒颤，发热，及肌肉酸痛。大多数患者都是非吸烟者，多数用皮质类固醇治疗有效，预后良好。但停止皮质类固醇或减药时，疾病常在1~3个月内复发。因此，推荐持续治疗≥6个月，以避免疾病复发。尽管经过治疗，仍有15%的疾病会进展，导致肺功能受损严重，慢性严重纤维化，甚至死亡。

COP的组织学表现

机化性肺炎的组织学特征是肺泡管和肺泡的腔内被肉芽组织填塞，伴有肺间质和肺泡被不同程度单核细胞和泡沫状巨噬细胞浸润。在呼吸性细支气管内也可发现肉芽组织息肉。

COP的影像学表现

机化性肺炎患者的胸部CT呈多样化表现。最常见的表现是双肺斑片影，主要分布在外周带及支气管血管束周围，见于超过50%的病例。这种气腔模糊(airspace opacities)大多数为实变，但磨玻璃影也是常见的表现(图6)。下肺是最常见的受累部位。实变区域内常可见空气支气管征及轻度支气管扩张。偶见磨玻璃影可以成为机化性肺炎的主要表现，病灶往往呈双侧性或随机分布。机化性肺炎也可与肺炎很像，气腔模糊的范围从数厘米到整叶改变。机化性肺炎也可表现为铺路石征(crazy-paving pattern)，由磨玻璃影和间隔增厚影重叠而成(图7)。

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图6 58岁女性，活检证实隐源性机化性肺炎。临床表现为气促和发热。增强CT扫描显示双下肺以外周带为典型分布的气腔模糊，混杂有实变和磨玻璃影。注意小叶周围密影(箭),呈两肺胸膜下的曲线样或弯曲影，累及肺小叶周围区域。

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图7 51岁女性，有类风湿性关节炎病史，进行性呼吸困难。活检证实机化性肺炎。CT平扫显示弥漫性分布的磨玻璃影，重叠有间隔增厚影，构成铺路石征。左上肺及右下肺可见空气支气管征。

肺结节可见于机化性肺炎患者。约一半病例可见小结节(<10mm)，通常沿支气管血管束分布。多发大结节(>10mm)较少见，约15%的患者中可见。肺结节可表现为边缘清晰，或与肺癌相似的毛刺状且边缘不规则。空气支气管征，胸膜凹陷，胸膜增厚，及肺实质带等可与这些结节相关。结节内可见空洞。

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图8 44岁男性，咳嗽查胸片发现异常。进一步CT检查发现不规则肿块影。活检证实为机化性肺炎。增强CT扫描显示右上肺不规则状，边缘毛刺的肿块，周围呈磨玻璃密度改变。有时，机化性肺炎的影像表现与原发性支气管肺癌很难鉴别。

其他影像学表现可包括胸膜下异常，称为小叶周围密度增高影和胸膜下线状影。小叶周围不透明影在一些病例中是仅有影像改变。它们表现为边界不清，弯曲，或多角形的不透明影，主要分布在胸膜下区，累及二级小叶分隔结构，即所谓的小叶周围区域。小叶周围不透明影比小叶间隔增厚影更厚和更不规则。胸膜下线状影在机化性肺炎是较少见的影像表现，多位于两下肺，提示肺有纤维化改变。

偶尔，围绕磨玻璃密度区可见新月形或环形不透明影，即环状珊瑚岛征(the atoll sign)及反晕征 (图8)。组织病理学中，新月形或环形影与肺泡管内的机化性肺炎相关，其中央的磨玻璃影是由肺泡间隔炎症和细胞碎片引起的。

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图8 42岁女性，活检证实隐源性机化性肺炎。临床表现为气促和咳嗽。增强CT扫描显示右下肺反晕征，由环形的实变影包围磨玻璃影形成。

本病例的启示

本例患者入我院时病程已较长，且病情反复，糖皮质激素(以下简称激素)治疗有效，不难与肺炎鉴别。但患者病情初期，胸部CT表现为以右肺为主的肺部单发渗出影，特别是抗感染治疗后一度体温降至正常，故认为是肺炎。此后肺部阴影复发，并表现为多个病灶且不断变化，白细胞、血清感染生物标志物均不符合感染，故考虑非感染性疾病可能，且激素治疗有效，肺活检病理符合机化性肺炎，COP才确诊。

COP是临床易与肺炎混淆的疾病之一。本例诊断基本明确，但也存在如下疑点:(1)为何病初单用抗感染治疗体温会降至正常?不能排除伴有细菌感染，或病程自限的病毒感染。(2)一般COP预后较好，但本例患者在使用激素的前提下，肺功能下降明显，肺活量仅1.38 L，一氧化碳弥散量只有48.8%，类似于特发性肺纤维化。(3)病理未发现典型的肉芽肿、马松小体等，仅符合COP的临床诊断。

参考文献

[1]张兆瑞，李国保，梁志欣，陈良安，解立新，崔俊昌，高杰，刘又宁.中华内科杂志.2017,56(08): 618-620.

[2]Lung CT: Part 2, The Interstitial Pneumonias?Clinical, Histologic, and CT Manifestations.ARJ.

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