干眼的定义与分类傻傻分不清?专家为你解读共识国际泪膜与眼表协会在第2版国际干眼指

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国际泪膜与眼表协会在第2版国际干眼指南上修订了干眼的定义与分类、发病机制、流行病学、诊断标准、治疗原则等，本文就其中干眼定义与分类部分进行解读。

历时两年余，国际泪膜与眼表协会(Tear Film and Ocular Surface Association，TFOS)在第1版国际干眼指南(international dry eye workshop，DEWS)Ⅰ的基础上，以循证医学的方法，结合近10年对干眼的新认识，系统、全面地修订了干眼的定义与分类、发病机制、流行病学、诊断标准、治疗原则等[1,2]。DEWS Ⅱ于2017年7月正式发布。本文就DEWS Ⅱ中干眼定义与分类部分进行择要解读。

一、DEWS Ⅱ中的干眼定义

美国国立眼科研究所于1993年成立了专门的干眼研究小组，并于1995年将干眼定义为由泪液缺乏或蒸发过强引起的一种泪膜不稳定的疾病，可导致眼表损伤，并伴有眼部不适症状[3]。

2006年，Delphi小组提出应将"干眼病"更名为"泪液功能障碍综合征"[4]，认为后者能更好反映干眼的病理生理状态。该提议并未被多数学者采纳，原因在于"干眼"这一名称更易被大家接受。

2007年，DEWS Ⅰ将"干眼"定义为泪液和眼表的多因素疾病，可引起眼部不适、视觉障碍和泪膜不稳定，造成眼表损伤，并伴有泪液渗透性增加和眼表炎性反应[1]。新定义强调了泪液的高渗状态和眼表炎性反应在干眼中的作用以及干眼对视功能的影响。

2017年，DEWS Ⅱ在DEWS Ⅰ的基础上，结合近年对干眼的新发现，将干眼定义为以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状的多因素眼表疾病，泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应和损伤以及神经异常是其主要病理生理机制[2]。

对于DEWS Ⅱ中干眼定义的理解，应注意以下几点。

1.DEWS Ⅱ首次提出了泪膜稳态失衡的概念。泪膜稳态失衡既包括泪液量的异常，也包括质的异常和动力学的异常。

2.DEWS Ⅱ不但强调了干眼的临床表现，即以泪膜稳态失衡为主要特征并伴有眼部不适症状，而且强调了干眼的病理生理因素，包括泪膜不稳定、泪液渗透性升高、眼表炎性反应、眼表损伤及神经异常，使干眼的定义更具有特异性。

3.DEWS Ⅱ强调了神经异常在干眼发病中的作用。神经异常不但可导致反射性泪液分泌减少，而且与干眼不适症状有关。此外，DEWS Ⅱ还特别强调了神经性眼痛的概念。神经性眼痛是指在没有外界病理刺激的条件下而感到的眼部疼痛，是一种感觉神经异常引起的疾病，并不伴有明显的病理损伤。神经性眼痛应该与干眼相鉴别。

4.对于干眼症状，与DEWS Ⅰ相同，DEWS Ⅱ也认为眼部不适和视功能障碍均非常重要，但为了表述简洁，DEWS Ⅱ中将二者统一归类为眼部不适。

5.DEWS Ⅱ重新定义了眼表的含义，即眼表由泪膜、角膜、结膜、眼睑、睫毛、主泪腺、副泪腺、睑板腺及其之间的神经连接而构成。与以往眼表定义相比，DEWS Ⅱ将泪膜、眼睑和睫毛一并纳入了眼表范畴。

2013年，中华医学会眼科学分会角膜病学组制定了我国首个干眼的临床诊疗专家共识[5]。该共识结合我国的干眼临床特点，将干眼定义为由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损伤，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[5]。与DEWS Ⅱ中干眼的定义相比，二者有关干眼的临床表现几乎相同，但在干眼病理生理机制方面，我国的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》强调了泪膜不稳定和眼表损伤，并未将泪液渗透性升高、眼表炎性反应以及神经异常列入定义中，二者对于干眼的各种病理生理改变在其发病机制中的作用层面理解有所不同。

我国的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》认为泪膜不稳定是干眼发病的核心机制，居于第一层面。泪液渗透性升高和眼表炎性反应是泪膜不稳定后发生的病理生理改变，而这种改变还应包括鳞状化生、细胞凋亡等病理生理因素，这些因素均居于第二层面。在定义中列出第一层面改变即可。在DEWS Ⅱ中，干眼的定义则将泪膜不稳定、泪液渗透压升高、眼表炎性反应和损伤以及神经异常等病理改变居于同一层面，不足之处是未将干眼最核心的机制突显出来，同时其他的病理生理改变(如鳞状化生、细胞凋亡等)也未列入。应该说我国的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》对干眼的定义更加贴近临床。

二、DEWS Ⅱ的干眼分类

(一)干眼的病因分类

1995年，美国国立眼科研究所提出的分类方法曾被广泛采用。此分类法将干眼分为两大类，即泪液分泌不足型和蒸发过强型[3]。随着干眼研究的深入，该分类方法逐渐显示出不足，如方法简单，不够深入，未反映干眼的病理生理过程。

DEWS Ⅰ将干眼分为水样液缺乏型和蒸发过强型(图1)，并强调环境因素对干眼的影响[1]。环境因素又分为内环境和外环境。前者指能增加干眼发病风险的特殊生理状况，包括自然瞬目频率、睑裂宽度、年龄、雄激素水平、全身用药、使用视频终端等;外部环境包括周围生活环境(低湿度环境、高风速环境等)、职业环境等。

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图1

第1版国际干眼指南的干眼病因分类

2008年，美国干眼临床诊疗指南提出的干眼病因分类主要借鉴了DEWS Ⅰ的分类方法。但是，除水样液缺乏型和蒸发过强型外，该指南提出了混合型干眼的概念，即同时存在引起水样液缺乏和蒸发过强病因的干眼。

DEWS Ⅱ进一步修改了DEWS Ⅰ的干眼病因分类。DEWS Ⅱ也提出干眼按病因分类应包含混合型干眼[2]。干眼炎性反应和组织损伤是一种恶性循环，其发展到一定程度均会同时具有水液缺乏和蒸发过强的特征。可以说临床诊断和治疗的干眼基本均属于混合性干眼。

2013年中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[5]采纳了2004年刘祖国提出的根据泪膜的结构及动力学改变进行干眼分类的方法，即将干眼分为水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型和混合型[6]。该分类方法依据泪膜的结构和功能，从理论而言比较理想。但是在临床应用中，由于目前缺乏简便的检测泪液黏蛋白的方法，判断黏蛋白异常性干眼存在难度，因而尚需研发新的检测技术以推动该分类方法的实施。

(二)干眼的临床表现分类

DEWS Ⅱ从临床角度(主要根据干眼的症状和体征)提出了新的干眼分类方法(图2)。该分类方法与干眼的诊断紧密结合。患者同时具有眼表不适症状和眼表疾病体征，并与过敏性结膜炎、感染性结膜炎、视疲劳等鉴别诊断后，可确诊为干眼;若患者具有眼表不适症状，但无眼表疾病体征，应考虑神经性眼痛或临床前干眼;若患者无眼表不适症状，但有眼表疾病体征，应考虑眼表神经营养性疾病或干眼倾向患者。

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上部示干眼的临床表现分类，下部示干眼的病因分类

图2 第2版国际干眼指南的干眼分类

(三)干眼的严重程度分类

Delphi小组认为将干眼按泪液分泌减少和蒸发过强进行分类的方法，未包含干眼发病的炎性反应机制，且各类之间界限模糊，存在很多重叠部分，对建立规范的治疗方案无指导作用。该小组主张应根据病情的严重程度以及治疗后症状和体征的变化进行分类。DEWS Ⅰ也认为Delphi小组提出的干眼严重程度分类方法更适用于临床，并以此为基础讨论和修定了新的干眼严重程度分类方法[1]。DEWS Ⅱ中未提及干眼严重程度分类方法[2]。

中华医学会眼科学分会角膜病学组制定的《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》基于Delphi小组的主张并结合我国国情，提出了我国干眼严重程度分类方法[5]。该方法简单明了，临床易于执行，对临床治疗工作具有较强的指导作用。

干眼的定义和分类一直是国际和我国干眼领域关注的重点之一，也是最具有争议的领域之一。多年来国际上许多学者提出了不同的定义与分类方法，但均存在较大分歧。随着对干眼认识的不断深入，我们期待干眼领域研究能有更多进展。

参考文献

[1]The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007) [J]. Ocul Surf, 2007, 5(2): 75-92.

[2]Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS Ⅱ management and therapy report [J]. Ocul Surf, 2017,15(3): 575-628. DOI: 10.1016/j.jtos.2017.05.006.

[3]Lemp MA. Report of the National eye institute/industry workshop on clinical trials in dry eyes [J].CLAO J, 1995, 21(4): 221-232.

[4]Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations [J]. Cornea, 2006, 25(8): 900-907. DOI: 10.1097/01.ico.0000214802.40313.fa.

[5]中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013年)[J].中华眼科杂志, 2013, 49(1): 73-75. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2013.01.020.

[6]刘祖国.关于干眼名词及分类的初步建议[J].中国眼耳鼻喉科杂志, 2004, 4(1): 4-5. DOI: 10.3969/j.issn.1671-2420.2004.01.002.