【技能通关课堂】(附视频):病例分析万能公式
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视频教程
视频内容:
技能第一站 - 病例分析和病史采集万能公式
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考官手册解析
疾病编号:1 号 慢性阻塞性肺疾病
1. 诊断题眼:老年患者 + 咳、痰、喘 + 桶状胸 + 过清音 + 肺功能 = COPD(注意写明分期:急性加重期、稳定期)
发散:老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸 + 过清音 = 肺气肿
慢性呼吸系统病史+右心衰体征(心脏扩大)= 肺心病
肺部斑片影 = 肺部感染(或肺炎)
补充:肺功能分级:FEV1/FVC < 70,FEV1于 30、50、80 间分别为轻、中、重、极重。
伴慢性呼衰亦为极重。
演变顺序:慢支 > 肺气肿 > 肺心病
2. 辅助检查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
3. 鉴别诊断:哮喘、支扩、肺结核、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化;
4. 治疗:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
疾病编号:2 号 支气管哮喘
1. 诊断题眼:发作性喘憋 + 阵发性或周期性喘息+听诊肺部哮鸣音+过敏史=支气管哮喘
2. 鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性斑片影,肺组织活检诊断)
3. 辅助检查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。
4. 治疗:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。
疾病编号:3 号 支气管扩张
诊断题眼:慢性咳嗽 + 大量脓痰和(或)反复咯血 +「双轨征」(柱状扩张)或「卷发样阴影」
(囊状扩张)= 支气管扩张
鉴别:慢支、慢性肺脓肿、肺结核、肺囊肿。
辅助:病原学、胸部影像学(X 线,CT)、血常规
治疗:保持呼吸道通畅、控制感染、手术治疗、垂体后叶素止血。
在所考肺疾病中,大量咳痰的有两个:肺脓肿(300-500 ml/d)和支扩(100-400 ml/d)。
疾病编号:4 号 肺炎
1. 诊断题眼:青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰 = 大叶性肺炎
婴幼儿+咳、 喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)= 支气管肺炎
儿童 + 阵发性刺激性咳嗽 + 关节疼 = 支原体肺炎
咳砖红色痰+X 线片空洞=克雷伯杆菌肺炎
高热+胸痛+脓血痰+X 线片状影=金色葡萄球菌肺炎
2. 鉴别:金葡菌炎、克雷白肺炎、干酪样肺炎(肺结核)、肺脓肿、肺癌。
3. 辅助检查:胸片、胸部 CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
4. 治疗:休息、抗感染,对症治疗(重症需抗休克、机械通气等)。
试题编号:5 肺结核(浸润性肺结核)
1. 诊断要点:低热、盗汗、乏力、体重下降 = 结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血 + 结核中毒症状 + 抗生素治疗不好转 = 肺结核
2. 辅助检查:血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查 (结核抗体)。
3. 鉴别:细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。
4. 治疗:正规抗结核治疗,坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。反复抽吸胸水、糖皮质激素。必要时手术。
发散:结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。
胸廓膨隆 + 气管偏 + 语颤减弱 + 叩浊 + 呼吸音减弱 + 心界移位 + 心界叩不清 = 胸腔积液体征
结核中毒症状 + 胸腔积液体征 = 胸腔积液,结核性胸膜炎可能性大
辅助检查:胸部 B 超胸水定位,胸水常规、生化、细菌及病理学检查。
肺结核病史+心包炎体征(心包摩擦音、心包积液)= 结核性心包炎可能性大
颈静脉怒张 + 肝颈静脉回流征阳性 + 肝大 + 心音低钝 = 心包积液
心尖负性搏动 + 心脏浊音界不大 + 心音低钝 = 缩窄性心包炎
辅助检查:心包穿刺、超声心动。
疾病编号 6:支气管肺癌
1. 诊断要点:中老年人 + 吸烟史 + 刺激性咳嗽(痰血)+ 消瘦 + X 线毛刺(边缘不整齐)= 肺癌
2. 鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)
3. 辅助检查:胸片、胸部 CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部 B 超。
4. 治疗:手术。配合化、放疗、靶向治疗。
疾病编号 7:呼吸衰竭
1. 诊断要点:老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀 + 血气指标 = 呼吸衰竭
PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧,常由重症肺炎诱发)
PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留常由慢阻诱发)
慢性呼吸系统病史 + 意识障碍 = 肺性脑病
2. 鉴别:与呼吸系统原发疾病鉴别。
3. 辅助检查:中枢神经系统评价、COPD 严重程度评价。
4. 治疗:纠正缺氧(吸氧浓度 25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。
疾病编号 8:血胸和气胸
1. 诊断要点:胸痛 + 呼吸困难 + 气管偏移 + 鼓音 = 气胸
胸外伤 + 广泛皮下气肿(或握雪感)+ 呼吸音消失 + 高压气体 = 张力性气胸
胸外伤 + 叩浊、呼吸音减弱 + 液性暗区 + 肋膈角消失 + 弧形高密度影 = 胸腔积液 (血
胸)
2. 鉴别:COPD,支气管哮喘,急性心肌梗死,肺大疱,急性肺栓塞。
3. 检查:X 线、CT.
4. 治疗:胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。
张力性气胸治疗:纠正休克,输血补液,保持呼吸道通畅,吸氧。紧急救治,粗枕头排气减压。胸腔闭式引流。必要时开胸探查。
血胸治疗:防休克,积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染,处理并发症。防止血胸机化致呼吸功能障碍。
疾病编号 9:肋骨骨折
1. 胸外伤 + 骨擦音 = 肋骨骨折
2. 查:X 线、ct。
3. 鉴别:胸壁挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。
4. 治:止痛、胸壁固定、开放性外伤要清创、止痛、排痰。
试题编号 10:心力衰竭
1. 诊断要点:突发呼吸困难 + 半卧位 + 口唇发绀 + 大量湿性啰音 + 左心增大 = 左心衰
水肿 (下肢水肿、体重增加) + 胸腔积液 + 肝大、肝颈回流征 (+) = 右心衰
2. 检查:判断疾病性质及程度(病史、体格、超声心动、核素心室造影、核素心肌灌注显像、胸片、心电图、冠脉造影、心肌活检)。判断心功能不全程度(NYHA 心功能分级)
3. 鉴别:支气管哮喘、心包积液、缩窄性心包炎、慢阻肺、慢性肺动脉栓塞。
4. 治疗:限水限盐、监测体重。强心利尿扩血管。 ACEI\ 醛固酮拮抗剂 \B-R。
降压营养休息等对症支持。
急性心力衰竭 = 极度烦躁、极度气促 + 咯粉红色泡沫痰 + 大汗青紫 + 双肺干湿啰音、舒张期奔马律、血压下降。
治疗:镇静坐位吸氧、强心利尿扩血管、氨茶碱、原有疾病治疗。
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