趋势|阿司匹林一级预防的未来趋势是何走向？中外专家纷纷来议( 二 ) 心血管|风险|

多年来，关于阿司匹林的争议从未停止，各国学者都在寻找阿司匹林使用的最佳适应证和最适宜计量。
2020年10月28日， UT西南医学中心的科学家们在《JAMA Cardiology 》杂志上在线发表了一项有关阿司匹林的最新研究，该研究表明，一项用于评估动脉硬化的CT检查可以帮助医生判断患者服用阿司匹林预防首次心脏病或中风的益处是否超过因使用阿司匹林而出血的风险，以便做出最佳诊断[4] 。

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图3: Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease
1、研究方法及对象
该研究进行了一项诊断技术测试——使用冠状动脉钙（CAC）扫描，以查看这项技术是否可以帮助医生做出这一重要决定。冠脉钙化扫描是一种CT扫描，可对心脏动脉的钙量进行评分，通常用于检测动脉硬化和心脏病发作或中风的风险。
该研究纳入了2191名平均年龄为44岁的受试者的数据，受试者都接受了冠脉钙化扫描和随访信息采集。其中，女性约占57％，黑人约占47％。冠脉钙化得分为0 ，这表明动脉中钙的积聚极少甚至无积聚现象；同时，冠脉钙化得分超过100 ，则表明钙积累严重。
2、研究结果
该研究显示，随着冠脉钙化评分增加，心血管病和出血风险均会增加，不过心血管病风险增加更明显。与冠脉钙化评分为0分者相比，冠脉钙化评分为1~99分、≥100分者发生心血管病的风险分别增加3.8倍和4.3倍，出血风险分别增加60%和1.6倍。
该研究的主要作者指出，只有冠脉钙化评分高、出血风险低的人才能从阿司匹林中获益。在出血风险较低的人中，当冠脉钙化评分≥100分、10年心血管病风险≥5%时，应用阿司匹林的获益才能超过风险。
同时，通过Meta分析模型估算，研究者发现，抛开冠脉钙化评分， 10年心血管病风险<5%以及处于5%~20%的人从阿司匹林治疗中没有获益，只有害处；仅10年心血管病风险≥20%的人才有净获益。

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图4: 冠脉钙化分层的出血事件和ASCVD事件的累积发生率
这些结果意味着，对于冠脉钙化评分为0分的人来说，只有10年心血管病风险≥20%时应用阿司匹林有净获益。当10年心血管病风险<5%时，即便冠脉钙化评分≥100分，用阿司匹林也只有害处。
然而，该研究的作者也表示，这种效果仅适用于那些固有的出血风险已经很低的人，如指南中所述，如果患者先前曾出现过明显的出血发作，出血的危险因素高或正在服用药物会增加出血，因此无论其冠脉钙化评分如何，都不应服用阿司匹林作为主要预防措施。
中国阿司匹林一级预防的现状
尽管阿司匹林一级预防作用令人质疑，但是目前医学界多认为对阿司匹林的使用需个体化的定制方案，需谨慎评估患者的心血管风险与出血风险。
2019年，中国心血管领域专家制定《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的中国专家共识》，明确界定阿司匹林一级预防使用范围[5] 。中国作为发展中国家，心血管病患病率及患者数仍在上升，心血管死亡占比大，不健康的生活方式和心血管危险因素增加。改善生活方式，控制高危因素是一级预防的关键，在高危有适应证人群应用低剂量的阿司匹林也是其内容之一。

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图5: 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图