趋势|阿司匹林一级预防的未来趋势是何走向？中外专家纷纷来议心血管|风险|

阿司匹林用于抗栓治疗已有40余年的历史。作为最常用的抗血小板药物，已有大量的循证医学证据表明，其在高血压患者二级预防中具有大幅度降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险的良好作用，其防治ASCVD的基石类药物的地位，已被各国及地区的诊疗指南所肯定。因此，如无禁忌证，高血压患者心血管病事件的二级预防，阿司匹林必须常规应用并终生维持。
然而，阿司匹林应用于一级预防则经历波浪起伏。 20世纪中期，发现阿司匹林有抗血小板作用后，用于心血管病一级预防的良效不断涌现。多项一级预防研究证实，阿司匹林能有效降低无心血管病人群的风险，得到2002美国心脏协会（AHA）级预防指南、2007欧洲心脏病学会（ESC）心血管病临床预防指南等早期指南的广泛推荐。因此,阿司匹林成为唯一通过对血小板作用而预防ASCVD的药物[1] 。

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图1: 阿司匹林（图虫创意）
伴随着时代的发展和医学的进步，有关阿司匹林的探索也一直在进行，如何将其更准确、更有效地应用于临床成为重中之重。然而，近年来抗血小板治疗领域新药不断出现，而且新型抗血小板药物研究极其活跃，给我们带来了许多相互矛盾的“新结论”、平添了许多新的困惑。那么，到底谁才是ASCVD抗血小板治疗的最优解呢？
阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用多有波折
上世纪末、本世纪初，众多临床研究证据证实阿司匹林在心血管疾病一级预防中的出色作用。 1988年第一个阿司匹林一级预防试验BMD发布后， 1989年PHS研究， 1998年HOT、TPT研究， 2001年PPP等研究结果均证实阿司匹林能降低一级预防人群的心血管事件发生率。 2003年ATT荟萃分析纳入上述五项研究，结果显示，阿司匹林使非致死性心肌梗死下降32% ，严重血管事件下降15% 。上述研究纳入对象为心血管高危人群(10年心血管风险>10%) ，并使得阿司匹林干预剂量由300 mg/d转为75-100 mg/d 。
表1：既往研究显示阿司匹林可降低一级预防人群ASCVD事件[2]

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阿司匹林不适用于心血管危险水平较低人群
然而， 2018年8月发布的ARRIVE研究，结果表明阿司匹林不适用于健康人或心血管病低风险人群[3] 。
ARRIVE研究是针对心血管危险水平较低人群的一级预防研究。纳入标准为男性≥55岁并伴有2个以上危险因素；女性≥60岁并伴有3个以上危险因素，其心血管疾病风险为中度(10年冠心病风险10%-20%) 。共纳入12 546例患者，随机分配到阿司匹林(n=6 270)或安慰剂(n=6 276)组。结果显示，主要终点(心血管死亡、心肌梗死、不稳定型心绞痛、卒中或短暂性脑缺血发作的复合终点)在阿司匹林组有269例(4.29%) ，安慰剂组281例(4.48%)(HR 0.96,95%CI 0.81～1.13,P=0.603 8) 。阿司匹林组61例(0.97%) ，消化道出血事件(多为轻度) ，安慰剂组29例(0.46%)(HR2.11,95%CI 1.36～3.28,P=0.000 7) ，两组的死亡率分别为2.55%和2.57% 。
该研究结果显示，心血管危险水平较低人群应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益。

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图2: ARRIVE研究结果
ARRIVE研究结果发布后，紧接着又有多项临床试验结果对其加以佐证，如ASCEND、ASPREE等。自此以后，阿司匹林在心血管一级预防中的地位一落千丈，再难重现往日辉煌。
最新研究，阿司匹林最适合冠状动脉钙化高、出血风险低的患者