B超|本以为只是孕吐严重，没想到是极罕见的… 子宫|孕吐|妊娠|b超

导语
宫内合并宫角妊娠，你见过多少？
患者，女，29岁，因“停经7+周，恶心呕吐20天，加重1周”来我院就诊。
现病史：患者平素月经规律，LMP：2020-08-30，10-01起感恶心呕吐，逐渐加重，5-7次/天，胃纳差，可进食少量固体食物。近1周恶心呕吐症状较前加重，10次/天，呕吐为胃内容物，不能进食，体重较之前明显减轻。
曾于外院查HCG13208.77mIU/ml，P40.42nmol/l,E2 371.98pg/ml，B超提示：宫内早孕，孕如5+周。

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既往史：既往无特殊。G3P2,2014年剖宫产一子，2017年剖宫产一女，均体健。主诉上两胎早孕期也是孕吐严重，住院治疗直至10周左右减轻。
就诊经过：
以为只是普通的孕吐反应严重
门诊医生开了普通的尿常规、电解质及阴道B超检查。毕竟现在也停经7+周，看看宫内胎儿发育情况。
可能是宫内外复合妊娠
尿检结果回来报尿酮体1+，电解质正常范围内，也符合妊娠剧吐的诊断。但是B超结果不看不知道，一看吓一跳。子宫前位，增大，宫腔右侧近宫角处见一妊娠囊回声，大小约26mm×44mm×18mm，形态欠规则，近宫角处肌层厚约1mm，囊内似见两个卵黄囊和一个胚芽，CRL：4.6mm，并见心管搏动。双侧附件区暂未见明显异常声像。早孕：宫内妊娠，胚胎存活（胚芽相当于妊娠6周左右），宫角妊娠待排。建议追踪复查。再仔细看了B超的图像，也是很奇怪，宫内确实可以看到孕囊和胚芽，子宫右侧也看到一个类似卵黄囊的回声团块。再详细询问病史，确实是自然受孕，没有腹痛及阴道流血。不管怎样，还是怀疑宫角妊娠可能，与病人沟通建议还是收入院观察。

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病人一开始只以为是吐得厉害，住院也只是打吊瓶加强营养而已，没想到B超有问题。但也没想过现在就终止妊娠，要求继续等几天。好吧，那就告知继续期待过程中有宫角妊娠包块破裂、大出血、危及生命的可能，暂时让患者半流质，补液营养支持治疗，反复叮嘱患者注意有无右侧腹痛及阴道流血出现。
【 B超|本以为只是孕吐严重，没想到是极罕见的…】过多三天，再次复查阴道B超：子宫前位，增大，宫腔偏右侧及近宫角处见一妊娠囊回声，大小约50mm×65mm×19mm，形态欠规则，呈“哑铃状”，近宫角处可见胎盘雏形，距浆膜层最薄处厚约1.1mm，CDFI：其周边局部可探及较丰富血流信号；囊内可见卵黄囊并见一长约5mm胚芽样结构回声，未见明显心管搏动。右卵巢内见一大小约24mm×14mm的混合性回声，边界尚清，CDFI：其周边可探及环状血流信号。左附件区暂未见明显异常声像。宫内妊娠（胚芽相当于妊娠6周左右），未见明显心管搏动，宫角妊娠待排，注意胎盘植入，请结合临床，建议MRI进一步检查。右卵巢内混合性回声，性质待查，黄体？
隔天MRI平扫+增强提示：1、子宫后屈位，子宫体积稍增大，宫腔扩大，宫内膜增厚，右侧宫角-输卵管间质部内见一类哑铃型妊娠囊影，大小约93mm×46mm×90mm（左右×前后×上下），其内信号欠均匀，局部的子宫肌层及输卵管壁明显变薄，输卵管浆膜面局部毛糙，妊娠囊局部向宫腔内突出，见管状影相连，GD-DTPA增强后可见胚胎强化，胚芽附着于子宫角-输卵管间质部，绒毛膜与肌层分界不清、毛糙，伸入肌层内，见粗大迂曲的血管影，子宫浆膜面尚光整。子宫右侧宫角/输卵管间质部妊娠（大小约93mm×46mm×90mm），绒毛植入肌层，输卵管浆膜面毛糙。2、宫颈纳氏囊肿。3、盆腔少量积液。

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一看到MRI结果，立马安排患者急诊行腹腔镜探查术，术中见：子宫增大如孕2+月，右侧宫角膨大突起，直径约5cm，表面见妊娠组织物即将穿透浆膜层，右卵巢及左附件未见异常，证实了宫内妊娠合并右侧宫角妊娠。因患者术前沟通要求切除双侧输卵管，遂行腹腔镜下右侧宫角楔形切除术+右侧输卵管切除+左侧输卵管结扎术+刮宫术。患者术后3天恢复可出院。

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出院诊断：