急性肾损伤：未得到重视的糖尿病并发症( 三 ) 来源：idiabetes定义AKI当Mogensen、Ch

AKI是否增加了糖尿病CKD的风险？鉴于AKI在糖尿病患者中更常见，而糖尿病是全球CKD最常见的原因，那么AKI有助于CKD风险的证据是什么？
在过去10年中产生的大量流行病学数据表明， AKI不是一种良性的、自限性、可逆的疾病， AKI的发生增加了CKD、终末期肾病(ESKD)和死亡率的风险，这种风险随着AKI的每一次发作和AKI的严重程度而增加。
2012年发表的系统回顾和Meta分析强调了AKI与长期肾功能恶化或ESKD之间关系的重要性。该报告纳入了13项队列研究的结果，得出AKI患者与无AKI患者相比合并CKD的HR为8.8(95%CI:3.1~25.5) ，合并ESKD的HR为3.1(95%CI:1.9~5.0) 。最近的Meta分析数据报告了类似的关联：AKI患者新发或进展期CKD的HR为2.67(95%CI:1.99~3.58) ，ESKD的HR为 4.81(95%CI:3.04~7.62) ，死亡HR为 1.80(95%CI:1.61~2.02) 。 AKI和CKD风险之间的这种关联也在糖尿病人群中得到了特别的报道。例如，在10年期间研究的3679例糖尿病患者中， AKI的任何一次发作与无AKI相比， CKD4期的HR为 3.56(95%CI:2.76~4.71) ， CKD4期的风险在随后的每一次AKI发作中大约翻一倍。
除了CKD和ESKD的风险外，在糖尿病患者中， AKI还被证明与心血管和非心血管疾病、主要心血管不良事件、心力衰竭住院、下肢截肢和颈动脉血管重建及死亡风险增加有关。事实上，糖尿病不仅增加了AKI后CKD的风险，而且通过多元回归，也被发现增加了AKI与死亡率之间的关系。
实验模型揭示AKI如何造成永久性肾脏损害虽然流行病学的观察有助于说明AKI与长期肾功能不全之间的关系，但它们本身并不证明因果关系。文章转向了实验模型。例如，一组研究人员使用Six2Cre-LoxP技术选择性地激活间充质肾上皮细胞中白喉毒素受体的表达。在该模型中，反复暴露于白喉毒素会导致近端小管S1和S2段特有的急性损伤，然后是炎症细胞浸润、小管细胞增殖和恢复。然而，每间隔3周重复这种暴露会导致间质纤维化、肾小球硬化和间质毛细血管稀疏的不良修复。这说明了AKI后肾脏的炎症细胞释放促纤维化细胞因子，从而导致肾脏的慢性瘢痕化。据报道， IRI诱导的AKI大鼠具有持续的肾脏内氧化应激表现，继而增强了血管紧张素II的有害作用，导致肾血管收缩和组织增强纤维化，此外持续性小管上皮细胞去分化、早衰、细胞周期阻滞等也可促进慢性组织损伤。细胞衰老通过促进组织修复、有针对性地去除受损的细胞，对急性损伤的反应可能具有短期获益。然而，衰老细胞仍然具有代谢活性，它们可以分泌大量的细胞因子和生长因子(如IL-6、CXCL1、IL-8、PAI- 1和C-C、CCL2) ，从而维持慢性炎症状态，促进组织纤维化。也有人认为小管细胞可能在细胞周期的G2/M阶段停止，在这种状态下，这些细胞激活c-JunNH2末端激酶(JNK)信号，刺激纤维细胞因子的产生和从AKI向CKD的转变。
文章插图
图2-AKI可导致CKD的机制。促进AKI向CKD过渡的细胞和分子机制包括：炎症细胞的募集和保留、小管上皮细胞释放促炎细胞因子和促纤维化生长因子，导致细胞外基质沉积、持续氧化应激、小管上皮细胞的细胞周期阻滞和应激诱导的早衰、持续小管上皮细胞去分化、小管周围毛细血管内皮细胞与小管上皮细胞之间的通讯改变、周细胞转分化和微血管灌注受损。
如何改善糖尿病AKI的疗效？遗憾的是，尽管近年来进行了大量的研究，但除支持治疗外，尚无专门针对AKI的有效治疗方法。这促使了最近两个值得注意的社会倡议：国际肾病学会的0by25倡议，其目标是到2025年AKI可预防的死亡发生为0 。美国肾病学会的既定目标是促进AKI的预防和治疗。这些举措的一个共同重点是避免AKI的可预防发作，因为AKI的许多发作是可预测的。例如，在对170例AKI住院患者的评估中，最常见的可预防病因是使用静脉造影剂时未充分水化（16 例)、血流动力学不稳定或血压控制不佳(15 例)、药物使用不当(9例)和使用多种肾毒性药物(11例) 。改善AKI患者结果的其他战略强调标准化的流程措施和预警，以促进早期发现和预防AKI事件。 0by25倡议强调在“5Rs”下划定AKI ，即风险评估、识别、反应、肾脏支持和康复。其他过程措施包括准确确定AKI及其后遗症的发生率，提高对AKI风险的认识，以及使用电子警报系统。事实上，自动化电子警报系统显示出了特别值得关注的前景。例如，一个基于AKIN和RIFLE标准的这类系统在两年期内产生了59 921次与15550例不同患者有关的警报，其中50%是在入院24小时内发出的。