间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 八 ) .font_s.ios.pgcarticle

严重程度的替代药物：
当TMP-SMZ不能使用时的方案：克林霉素加伯氨喹，甲氧苄氨嘧啶加氨苯砜、阿托伐喹和静脉注射喷他脒; 不能服用TMP-SMX的方案选择取决于疾病的严重程度。对于轻度患者可选择阿托伐琨，克林霉素加伯氨喹， TMP +氨苯砜，所有这些药物都可以口服。口服阿托伐喹更被推崇用于轻度疾病患者。
对于中度疾病的选择：克林霉素加伯氨喹， TMP +氨苯砜；克林霉素加伯氨喹更被多用。
重度疾病包括：克林霉素静脉注射加口服伯氨喹，静脉注射喷他脒。对于严重的疾病，倾向于静脉注射克林霉素+口服伯氨喹，因为比静脉注射的喷他脒毒性小。
克林霉素静脉注射直到临床稳定并胃肠道功能正常，后换为口服克林霉素。克林霉素联合伯氨喹的疗效在一项荟萃分析中得到证实，该荟萃分析对456名HIV患者和41名确诊为PJP的HIV-未感染患者进行抢救治疗，传统的抗肺孢子菌治疗没有改善。克林霉素和普氨喹的联合治疗是对这类患者最有效的替代治疗。喷他脒不常使用，因为它与大量毒性有关（如低血压、低血糖、肾毒性和胰腺炎）。
2、治疗疗程和持续时间
非HIV感染的PJP患者的治疗时间尚未得到充分研究。考虑到非HIV感染患者的暴发性表现和不良预后，建议治疗21天。
临床恶化可能发生在前48天的治疗。病情恶化通常不表示免疫重建炎症反应综合征或治疗失败。这可能是由于抗菌素诱导的肺内微生物溶解引起的炎症反应（这可能就是类固醇有帮助的原因）。此迅速恶化治疗期间，密切监测呼吸频率和氧合非常重要。
一般非HIV的PJP患者应在7天的治疗开始显示临床改善。患者通常在抗PJP治疗21天后症状好转。根据美国最大循证医学数据库Uptodate网站推荐（www.uptodate.com），在完成治疗疗程后，患者应继续接受减少剂量的抗菌素治疗，以防止复发感染（即二次预防）。
3、糖皮质激素的使用
对于HIV感染的中度或重度PJP患者，推荐使用糖皮质激素辅助治疗，由于使用可改善临床结果和死亡率，而不会增加其他机会性感染的风险。
与HIV患者相比，关于糖皮质激素治疗未感染HIV患者PJP的疗效的数据有限。鉴于非HIV感染患者暴发性经过和高死亡率，中到重度PJP患者肺部炎症程度更高，有建议使用糖皮质激素治疗患者。一项对30名非HIV感染的严重PJP患者的回顾性研究表明， 16名患者接受了相当于≥患者接受了的PJP强的松与每天接受相当于≤的松与每强的松治疗或糖皮质激素逐渐减量治疗的14名患者相比，每天接受机械通气、重症监护病房住院和补充氧合的时间显著缩短，但机械通气率和住院死亡率相似。另一项对31名未感染艾滋病病毒的PJP患者的回顾性研究也发现，糖皮质激素治疗组和未治疗组在机械通气需求或死亡率方面没有差异。现有的有限数据不能为非感染HIV的PJP患者常规使用皮质激素提供证据。
我们的体会，对重度患者早期使用非大剂量，短疗程的糖皮质激素对改善氧合和全身状况有益。
六、临床特征和预后：
PJP表现为非特异性的体征和症状，如发热、干咳和呼吸困难的发生率分别为86%、76%和81% [2] 。在某些情况下感染可引起ARDS 。血清CD4+ t细胞计数常<200/ mol / L 。一种快速、非特异性肺损伤标志物LDH升高明显，特别是在最严重的情况下。
非HIV患者病情快速进展的风险高于HIV阳性，系统症状少，且从临床发病到诊断时间短。总体死亡率很高（31%），当PJP没有得到适当和快速的治疗时，几乎达到100% 。严重形式的PJP可伴有ARDS ，尤其在非HIV患者，病情危急，无创呼吸机失败率较高，与表现相似的HIV阳性患者相比死亡率更高。
在没有恰当治疗的情况下，非HIV感染PJP患者死亡率为90%至100% 。非HIV PJP的患者治疗结果比感染HIV的患者差; 感染HIV的患者中PCP的死亡率约为10%至20% ，而没有感染艾滋病毒的患者中PJP的死亡率为35%至50% 。非HIV的PCP患者较高住院率和重症监护病房入院率，严重的PJP与较高的死亡率有关。