间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 五 ) .font_s.ios.pgcarticle

【间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热】对这类严重的肺部弥漫性疾病患者，实施经支气管冷冻肺活检（transbronchial cryobiopsy ， TBCB）如何避免术中发生出血和气胸，加重病情，我们中心的体会：
1、操作者术前通过胸部CT对病灶血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步判断；
2、临床上双肺上叶、中叶血管较密集，出血几率较大，尤其是右肺中叶，大出血常常发生在中叶病变活检，针对弥漫性肺疾病，优先考虑肺下叶行冷冻肺活检。此外靠近肺门的内中2／3处，有伴行、软骨保护不全的中等大小血管，活检易致大出血且不能获得细支气管和肺组织，故常选择肺外带距离胸膜1-2cm处行冷冻肺活检，在避免出血的同时有效减少气胸的发生。
3、术中再次置入超声小探头探查目标部位血供情况，避免误伤中等大小的血管。
4、避免气胸采取的措施：ILD通常选择在病变最显著的远端肺实质，需避免纤维化或蜂窝肺最严重的部位，应在病灶相对正常组织交界部位做活检，此外胸膜下区域的组织对于UIP的诊断有很大的意义，但距离胸膜<1 cm进行活检会显著增加气胸发生风险。一般在x光透视引导下进行TBCB ，伸入冷冻探头至轻抵脏层胸膜后探头应缩回1-2 cm并在此处活检。
二、与微生物室密切合作，多种检测技术联合快速检出感染病原体：
1、从支气管肺泡灌洗液．镜检染色检出肺孢子菌滋养型或包囊获得诊断PJP的直接证据，同时肺泡灌洗液的分析较之痰检不仅提供较高诊断率，也排除其他诊断或合并感染，如结核病、组织胞浆菌病、巨细胞病毒等。
2、近年发展的以PCR 为核心的分子生物学技术以其快速，取材方便、检测简便、敏感度和特异度高的特点，被广泛应用于PJP 的检测，尤其对非HIV PJP患者诊断有优势。
3、NGS技术在非典型病原体的检测中具有很大的优势。该患者BALF中被检测到耶氏肺孢子菌序列数1856 ，进一步验证了传统实验室检测的结果。
4、不同诊断测试的组合，包括（1 ， 3）β3诊断葡聚糖实验（G实验）被指南推荐用于PJP准确快速诊断，直接改善患者预后。
三、注重支持治疗及脏器功能保护。
整个救治过程中，贯穿始终：加强支持治疗，尽早康复锻炼，并注意保护肝肾功能。
四、激素短程并避免大剂量使用，减少后续混合感染出现。
迄今为止，与HIV合并PJP患者建议使用糖皮质激素不同，对非HIV合并PJP患者使用糖皮质激素无明确定论。我们确诊后很快停用了激素，但患者体温出现反复，后继以短期小剂量使用一周后停用。我们体会，对于病情严重者早期、短程使用，对减轻患者全身症状有益。而大剂量激素使用并广覆盖抗生素等可能导致混合感染，反而使得氧合和肺部损伤再恶化，从而导致救治失败。
五、复方磺胺甲噁唑的疗程及剂量应个体化。
现今国内外文献均推荐磺胺治疗PJP疗程21天。根据最新美国最大循证医学数据库Uptodate网站推荐，磺胺治疗疗程21天，后续减量治疗避免复发。
的确，本病例磺胺连用卡泊芬净，使用21天后停用，但体温再次反复，再次出现胸腔内耶氏肺孢子菌感染，降低剂量的磺胺联合卡泊芬净使用共35天直至肺部渗出及胸水吸收后才停用。因利妥昔单抗可致 B 细胞耗竭减少持续数月并损害体液免疫；加之病变范围广、程度重，对这类病情严重的患者，治疗疗程应延续至病变完全吸收为止。值得注意的是，在此过程中还需注意保护肝肾功能以及加强支持治疗等联合措施。
背景知识
一、利妥昔单抗在弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗中的作用及其PJP发生的机制
CHOP方案是侵袭性非霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案，而R-CHOP方案，即化疗前加用利妥昔单抗是弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗的经典和一线治疗方案。