间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 二 ) .font_s.ios.pgcarticle

现病史：

患者，男性， 52岁，以「确诊弥漫大B细胞淋巴瘤5月余，发热2月」于2020.8.12收入我科。患者2020年3月初无明显诱因出现左上腹部轻度刺痛不适，在外院行上腹部CT发现脾占位，行PET-CT检查示恶性肿瘤伴脾内多发转移可能性大。
于2020-03-13在外院行胰体尾切除术+全脾切除术，术后病理：（脾脏）弥漫大B细胞淋巴瘤。术后行R-CHOP方案化疗共四次，于2020.7初结束。具体方案为：利妥昔单抗600mg d0+多柔比星脂质体50mg d1+环磷酰胺1275mg d1+长春新碱2mg d1+泼尼松100mg d1 。每次化疗结束，服用泼尼松片50mg bid五天。从第二周期开始，化疗结束后均会出现白细胞减少等骨髓抑制表现。 06.15化疗期间因白细胞升高明显，腹部CT提示腹腔积液和感染，给予腹腔引流，最多每天引流1000ml 。本次入院前100ml/天，黄色。
患者7月份以来一直发热。外院07.13胸部CT：两肺多发磨玻璃影。 07.14血培养（右侧）示革兰氏阳性菌。予哌拉西林舒巴坦，伏立康唑和万古霉素抗感染治疗，但患者仍有发热。 07.17复查胸部CT提示两肺多发磨玻璃影较前进展。调整抗生素为美罗培南联合哌拉西林他唑巴坦，加用甲强龙等治疗，一周后胸部CT两肺多发磨玻璃影较前明显好转，但诊断不明确。停用甲泼尼龙后再次出现发热。 08.01胸部CT：两肺间质改变伴少许炎症，予以抗细菌及抗真菌治疗未好转，仍然反复出现发热。考虑膈下淋巴瘤复发致发热可能，计划下一步拟行放疗，就诊于我院放疗科。
入院后，放疗科诊断：脓毒症、弥漫大B细胞淋巴瘤。入院后，予以氟康唑治疗，效果不佳，改为哌拉西林他唑巴坦联合卡泊芬净抗感染治疗5天，病情逐渐恶化，持续高热并出现呼吸衰竭，复查胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影。以「I 型呼吸衰竭（面罩吸氧4L/min ， SPO2 85-89%）」，转入我科进一步诊治。
否认既往「高血压病、慢性肺部疾病」等慢性病史；否认结核病史。否认青霉素等药物过敏史；否认食物过敏史。否认有毒有害物质接触史。术后出现血糖升高，以胰岛素控制。已婚已育，配偶及子女体健。
入院查体：T 38.6C ， BP：106/88 mmHg 。 SPO2：92%（FiO2 41%）。神清，气促，口唇发绀，气管居中。双肺呼吸音粗，呼吸音弱，双侧肩胛下区可闻及细湿啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左上腹轻触痛不适，无反跳痛、肝肋下未及。双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。
入院诊断：
1、呼吸衰竭、弥漫性肺病；2、腹腔感染胰瘘；3、弥漫大B细胞淋巴瘤术后，膈下淋巴瘤复发可能；4、继发性糖尿病。
诊治经过
一、最初诊治阶段：双肺弥漫性病变+腹腔感染（2020.08.12-2020.08.28）入院后实验室检查：血常规：20-08-12 WBC 2.14 10^9/L， N 90.2% ，L 5.1% ，L绝对数 0.11 10^9/L ，Hb 108.0 g/L，BPC 174 10^9/L 。 CRP 169.90mg/L ， PCT 0.870 ng/mL ，肝功能、肾功能、电解质：钾4.04mmol/L ，钠133.9 mmol/L ，肌酐42 umol/L ，尿素3.80mmol/L ，白蛋白25g/L ，天门冬氨酸氨基转移酶144 U/L，丙氨酸氨基转移酶27 U/L， LDH 1167 U/L 。 D-二聚体 3.950 mg/L FEU ，08-14：CD3 49.3 % 偏低，CD4 29.7 %，CD8 21.5 %，CD4/CD8 1.38 。
治疗方案：（1）经鼻高流量氧疗。（2）对症支持治疗：给予人免疫球蛋白 10g 静滴 qd；交替输注人血白蛋白与新鲜血浆；纠正水、电解质紊乱；护肝、护胃等。（3）抗感染治疗：考虑淋巴瘤化疗后免疫缺陷状态，继发性感染可能性大，故予加强腹腔引流，每天引流100ml ，反复腹腔积液涂片找细菌及培养，美罗培南+万古霉素覆盖细菌，卡泊芬净 50mg 静滴 qd抗真菌；（4）不除外淋巴瘤化疗药物美罗华等诱导的机化性肺炎可能，遂予以静脉甲强龙80mg抗炎治疗。经治疗2天后患者氧合有所改善。