间质性肺病还是感染？术后化疗后肺部弥漫性病变严重、反复发热( 四 ) .font_s.ios.pgcarticle

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【图6】治疗整个进程中淋巴细胞绝对值（蓝色）的变化与体温间（红色）的关系
但患者8月29号再次出现发热，最高体温38.2℃ ，伴干咳和左侧胸闷、胸痛。无腹痛、腹泻等其他不适。体格检查：左下肺叩诊浊音，左肺呼吸音低，左上腹无压痛和反跳痛。 SpO2 98-100% ，D-二聚体3.950mg/L 。复查胸部CT: 两肺散在纤维条影及模糊影，较前好转。左侧胸腔及叶间裂包裹性积液，较前增多。遂行胸腔积液穿刺置管，引流出酱油色胸水150ml。胸水常规示李凡他试验 +，细胞计数 2000 10^6/L 偏高，细胞分类（中性） 90 %，细胞分类（淋巴） 5 %，细胞分类（巨噬细胞） 5 %；胸水细菌涂片找到革兰氏阴性杆菌少量。调整抗菌药物：美罗培南 1g 静滴 q8h 。经上述治疗后， 2020.09.06患者体温正常。
3、第三阶段：出现气胸2020.09.07患者左侧胸腔引流接袋出现胀气，并引流出少量血性液体，考虑出现出现气胸，予改接水封瓶行闭式引流。可引流出大量气泡。经持续引流一周后，再无气泡溢出。复方磺胺甲噁唑片及卡泊芬净治疗21天，予以停用。继续美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗。
4、第四阶段：再次出现发热并左侧胸腔积液 - PJP反复2020.09.12 再次出现发热，伴干咳及乏力。
胸部CT：1. 两肺散在炎症，较前相仿；左侧液气胸、叶间裂积气积液。予以左侧胸腔穿刺引流。胸水：棕褐色，细胞计数 775*10^6/L ，细胞分类：中性：75% ，淋巴：22% ，胸水送细菌和真菌检查。
腹部检查：腹部超声：脾脏切除术后，局部包裹性积液量很少。上腹部CT：1.胰体尾切除术+全脾切除术后；局部包裹性积液，胰头周围及中上腹部肠系膜间隙渗出影，较前有吸收好转。再次出现发热，不能完全排除腹腔感染因素，加用阿米卡星注射液 0.2g 静滴 q12h 及注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g 静滴 q8h抗感染治疗。
09.13
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【图7】治疗过程中出现左侧自发性气胸
2020.09.16 Xpert结核分枝杆菌rpoB基因和突变检测：Xpert MTB 阴性。
胸水结果回报：特殊染色提示真菌，胸水六安银染色下见零星散在深褐色球形真菌，部分存在皱缩、自溶现象，结合该病人革兰染色剂荧光染色下非常规酵母样真菌特征，高度疑似肺孢子菌。
再次调整治疗方案：加用复方磺胺甲噁唑片 0.96g 口服 tid、卡泊芬净 50mg 静滴 qd抗真菌治疗。当天夜间体温即恢复正常。继续加强支持治疗等。 10.13 ，胸部CT复查双肺野清晰，胸水吸收。
5、第五阶段：PJP及腹腔感染好转，放疗阶段：2020.09.11 PET-MRI：1、淋巴瘤术后化疗后，左心膈角区团块状软组织异常信号影， FDG代谢异常增高，考虑局部活性肿瘤病灶，2、左膈肌增厚FDG代谢增高伴左膈下积液，考虑炎性病变伴包裹性积液；胰尾旁包裹性积液。 3、右肺炎症。根据该结果，考虑膈下淋巴瘤复发。由于当前PJP控制可，经与放疗科、肿瘤科多学科讨论后，拟对膈下活性肿瘤病灶行放疗。 2020.10.29 放疗25次后结束出院。
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【图8】经治疗后， 10.13复查胸部CT扫描结果
讨论
本例患者救治成功的体会和关键点
一、及时的介入诊疗手段为临床决策提供了坚实的依据。
患者为弥漫性大B细胞淋巴瘤术后，化疗四次，方案为含有美罗华的R-CHOP方案，并含有糖皮质激素；过程中有白细胞下降，腹腔感染，使用广谱抗生素及糖尿病史，肺部弥漫性病变的病因是R-CHOP方案药物引起的间质性肺炎，还是免疫缺陷引起的肺部感染？感染的病原体？尽早行支气管镜检查并支气管肺泡灌洗，包括冷冻肺活检，快速明确诊断，对患者预后影响极大。