嗜酸性肉芽肿性多血管炎的ANCA检测的国际共识( 五 ) .font_s.ios.pgcarticle

MPO-ANCA作为EGPA的一个分类标准

1984年， Lanham等提出了第一个EGPA的标准，包括哮喘、血嗜酸性粒细胞增多、有两个或两个以上器官的血管炎证据 [47] 。 1990年美国风湿病学会(ACR)的分类标准包括哮喘、超过10%的血嗜酸性粒细胞增多、神经病变、非固定肺浸润、副鼻窦异常和含有血管外嗜酸性粒细胞的活检。这6项标准中至少存在4项的才具有85%的敏感性和99.7%的特异性[48] 。 2007年，欧洲药品管理局(EMA)基于ACR标准和教堂山共识会议(CHCC)定义的算法提供了一种逐步将AAV患者分类为疾病类型的方法，用于流行病学研究[49] 。该算法包含了ANCA 。
2012年CHCC对EGPA的定义中首次提出ANCA ，指出ANCA在肾小球肾炎时更为常见。然而， CHCC只是一个命名系统，规定了一个确定的疾病过程应使用的名称。 CHCC的定义不打算作为分类标准，也不能用于诊断目的。由于组织学数据可能不能用于所有疑似血管炎的患者，因此可以使用代替血管炎的方法，例如在缺乏组织学证据的情况下提示血管炎的临床和实验室检查结果。
在过去的几年里， EGPA的分类方案继续发展，并将ANCA测试作为一种有价值的诊断帮助。 2015年， EGPA共识工作组发布了EGPA患者评估和管理的建议，指出在哮喘和嗜酸性粒细胞病的临床背景下， MPO-ANCA阳性高度提示EGPA ，但ANCA阴性并不排除诊断[51] 。因此，建议对疑似EGPA患者进行ANCA的IIF和ELISA分析。工作组还指出， C-ANCA或PR3-ANCA在EGPA中并不常见，在这种情况下应严格审查诊断。
最近，「欧洲疟疾Orphelines肺病研究组」和「欧洲呼吸学会特别工作组」建议，应将具有真正血管炎特征的EGPA（至少40％的EGPA患者不存在）与嗜酸细胞区别开来。根据明确的血管炎特征（例如，活检证明的任何器官坏死性血管炎），强烈的血管炎指征（例如多发性单神经炎）和/或ANCA的存在，且具有至少一种胸外非耳鼻喉的疾病表现[27] 。工作组为这种嗜酸性组织表型提出了新的术语，即具有系统性（非血管性）表现的嗜酸性哮喘（HASM）。 HASM患者通常表现为哮喘，血液嗜酸性粒细胞增多> 1.5×109 / L和全身表现，但没有经活检证实的血管炎和/或血管炎的指征。值得注意的是，工作组承认ANCA与全身表现相关时可作为全身性血管炎的指征的临床价值，并建议使用抗原特异性分析法进行ANCA检测。
在MIRRA研究中（一项双盲，随机，安慰剂对照研究，研究了美泊利珠单抗在接受标准治疗的受试者中治疗EGPA的有效性和安全性），抗原特异性ANCA的阳性结果被列为其中一项并至少有两个附加特征才可将嗜酸性哮喘定义为EGPA [52] 。
基于系统性血管炎诊断和分类（DCVAS）研究的数据，已起草了包括EGPA在内的ANCA相关血管炎的新分类标准，目前正由美国风湿病学院和欧洲抗风湿病联盟进行正式审查[53] 。
在过去的十年中， ANCA检测已成为可疑EGPA患者常规检查的一部分。 MPO-ANCA检测作为EGPA的分类标准的敏感性较低（30-35％）。但是， MPO-ANCA作为血管炎的指征应仅在正确的临床背景下使用，因为抗原特异性ANCA检测可以在拟态性ANCA相关血管炎的各种炎性疾病中产生阳性结果[54] 。
重要的是，在胆固醇血栓综合征的情况下， MPO-ANCA与血液嗜酸性粒细胞增多和血管性症状结合可能会发生。该综合征发生在患有严重动脉粥样硬化与拟态性血管炎的患者中[55 ， 55 ，56] 。

MPO-ANCA作为治疗决策的指南

糖皮质激素是EGPA治疗的基石。对于具有生命和/或器官威胁的表现，例如心脏病，肾小球肾炎，肺泡出血或多发性单神经炎的患者，应使用额外的免疫抑制剂（例如环磷酰胺），对于糖皮质激素依赖或复发性疾病的某些患者，可以考虑使用其他免疫抑制剂[51] 。五因素评分（FFS）通常用于确定是否需要使用细胞毒性药物（FFS≥1为需要）（FFS = 0为不需要）。然而，重要的是，该指数不包括肺泡出血和/或单发性神经炎多发，而这些疾病可能严重影响EGPA患者的功能[57] 。在几项研究中， ANCA阳性的EGPA患者更可能接受环磷酰胺治疗[12]或需要更高的糖皮质激素剂量以得到缓解[53] 。但是，仅MPO-ANCA阳性并不能证明需要进行更深入的免疫抑制治疗。