谈慢阻肺患者的“正确”治疗：来自IMPACT试验的经验教训 ICS的过度使用已是全球性问题

ICS的过度使用已是全球性问题，与ICS相关肺炎和其他不良事件风险增加更是令人担忧。 IMPACT研究提供了正确使用ICS的重要信息，为了更好地了解IMPACT研究启示， “瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会于近日成功召开。本次会议特邀西安交通大学第一附属医院杨岚教授、新疆医科大学第五附属医院刘北林教授、新疆医科大学附属中医医院夏迎雪教授、新疆医科大学附属中医医院王玲教授、宝鸡市中心医院张和平教授、新疆解放军四七四医院袁红教授、汉中三二〇一医院白燕教授进行解读与点评。
刘北林教授解读：基于IMPACT研究探讨ICS撤除
IMPACT研究旨在研究对比ICS/LABA/LAMA三联治疗与 ICS/LABA和LABA/LAMA双联疗法的疗效和安全性，研究终点包括全因死亡率、急性加重发生风险及SGRQ症状评分。该研究共纳入10355例慢阻肺患者，入组标准为FEV1＜50%预计值，既往12个月有过 ≥ 1次中重度慢阻肺急性加重期患者；或FEV1 ≥ 50%和＜80%预计值，既往12个月有过 ≥ 2次中度慢阻肺急性加重期或 ≥ 1次重度慢阻肺急性加重期患者。研究显示，持续存在慢阻肺加重（≥2次加重或出现1次需要住院治疗的加重），三联疗法可降低加重风险，降低死亡风险，但三联疗法使肺炎发生率增加，提示需要关注长期应用ICS的安全性。
GOLD2021指南未推荐三联药物作为初始药物选择，从LABA/LAMA升级至三联的指征尚不明确，仍需要更多的研究和证据，且ICS的不良反应限制为慢阻肺患者长期治疗增加了风险。在ICS撤药上， WISDOM、 INSTEAD和IMPACT研究患者特征及撤药方式不同，其研究结果不尽相同。 2020美国胸科学会临床实践指南推荐，在接受三联疗法的慢阻肺患者中，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS 。
专家视角精彩解读
夏迎雪教授
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夏迎雪教授
新疆医科大学附属中医医院
中华医学会新疆呼吸分会副主任委员、常务委员
新疆防痨协会常务理事
《新疆医学》编委
夏迎雪教授谈到， IMPACT研究二次分析显示，持续存在加重的慢阻肺患者接受三联疗法可降低加重风险与降低死亡风险，但三联疗法使肺炎发生率增加。因此这部分患者可从三联治疗中获益，但需要把握使用ICS适应症。具体来说，对于反复肺炎发作、血嗜酸性粒细胞计数<100个/μL 和存在分枝杆菌感染的患者，反对使用 ICS；此外，支扩、囊性病变、肺大泡等患者也应慎重使用ICS 。在使用ICS过程中，应重视易诱发口腔霉菌感染等典型副作用，部分患者甚至食道布满霉菌。因此撤除ICS更改为双支扩剂方案时，上述情况减少。此外，三联疗法还存在价格高与未被医保纳入等问题，因此在推荐三联疗法时，应向患者说明药品价格等具体情况。
王玲教授
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王玲教授
新疆医科大学附属中医医院
【谈慢阻肺患者的“正确”治疗：来自IMPACT试验的经验教训】新疆维吾尔自治区中医院药物临床试验机构办公室主任
呼吸三科主任主任医师医学硕士博士生导师
中国医师协会中西医结合医师分会呼吸病学专业委员会委员
中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员
中华中医药学会中药临床药理分会委员
西部呼吸介入联盟理事
新疆药学会药物临床试验专业委员会副主任委员
新疆医学会呼吸病专业委员会委员
王玲教授提到在临床实践中，新疆的慢阻肺患者接受三联疗法较少，因其尚未被纳入医保报销范围。 IMPACT研究的启示在于提示添加或撤除ICS的时机，对临床实践有指导意义，如有频繁或重度急性加重且EOS>300个/μL患者接受三联疗法的治疗要比接受双联的治疗的获益大、EOS