ACR速递 | AS患者：控制症状外，如何应对骨的进展？( 二 ) 导语：大有学问！如何让AS患者在司库奇

实际上，现有研究表明， IL-23/IL-17通路参与成骨细胞和破骨细胞的分化和功能调节，介导了AS中骨稳态失衡所导致的进行性、全身性骨质流失以及局部新骨形成（图1）[11]：
● IL-17：
a. 对破骨细胞：诱导破骨细胞中RANKL表达或直接作用于破骨细胞，促进其分化和生成；发挥自身促炎作用，增加骨吸收。
【ACR速递 | AS患者：控制症状外，如何应对骨的进展？】b. 对成骨细胞：诱导间充质干细胞分化为成骨细胞[10] 。
● IL-23：
a. 对破骨细胞：作用仍存在争议——有研究认为， IL-23既可通过诱导Th17细胞极化和IIL-17生成来诱导破骨细胞分化、也可能直接促进破骨细胞分化，但目前缺乏直接证据[12-16]；而另有研究认为， IL-23对破骨细胞有直接抑制作用，在稳定状态下对骨骼具有保护作用[17-18] 。
b. 对成骨细胞：无影响，间充质细胞和成骨细胞虽然表达IL-17RA ，但不表达IL-23R 。
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图1：IL-23/IL-17通路参与成骨细胞和破骨细胞的分化和功能调节
但靶向IL-23的治疗方案却在AS的治疗中缺乏疗效：Atul Deodhar等人的研究显示IL-12/IL-23p40抑制剂乌司奴单抗在axSpA的治疗中无显著效果（图2）[19]；而针对IL-23 p19亚基的抗体Risankizumab在一项治疗AS的临床II期试验中并没有达到研究的主要终点——ASAS40应答率（图3），无证据表明其与安慰剂组相比有临床意义的改善[20] 。这表明， IL-23可能不是AS的理想治疗靶点。
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图2：IL-12/IL-23p40抑制剂乌司奴单抗在axSpA中缺乏疗效
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图3：risankizumab没有达到主要研究终点——ASAS40应答率无显著提高
阻断IL-17A是治疗AS的有效方法
靶向IL-17A的治疗方案已得到肯定。它不仅驱动慢性炎症，也参与调控其骨代谢的全过程，与AS的影像学进展紧密相关。
MEASURE 1研究数据显示，司库奇尤单抗在长期治疗过程中，可有效降低Berlin评分、延缓影像学进展（图4）[21]；治疗2年，无论患者基线是否伴有韧带骨赘，司库奇尤单抗均可稳定其mSASSS评分进展、减少新生骨赘的形成（图5）[22]；治疗4年内，近80%司库奇尤单抗治疗的AS患者未出现脊柱损伤的恶化（即mSASSS自基线的变化值<2 ，图6）[21] 。
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图4：MEASURE 1 研究显示，司库奇尤单抗长期治疗，可有效降低Berlin评分，延缓影像学进展
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图5：司库奇尤单抗治疗2年，无论患者是否伴韧带骨赘，均可稳定mSASSS评分进展，减少新骨赘形成
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图6：司库奇尤单抗治疗4年内，未出现影像学损伤（mSASSS自基线的变化值<2）
现有很多临床研究都使用mSASSS的平均变化作为评估药物对影像学进展作用的结局指标。但对于AS治疗的一线药物非甾体抗炎药物（NSAIDs）和主要的生物制剂肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）的影像学抑制作用，目前尚无定论[23] 。 2019年最新荟萃分析显示， TNFi长期治疗下，虽能有效地抑制炎症和降低疾病活动度，但对AS患者影像学的表现并无显著改善作用（图7）[24] 。因此，其结果仍需进一步确认。