后疫情时代的中国医改( 四 ) 8月18日

另一方面，可以用医保来调控。中国的医疗价格是由医保来定的，因此如果医保将一些常见病的诊疗费用定成大医院会“亏本”的价格，大医院就会有主动性把病人劝回基层、转回基层，甚至派医生帮助指导基层，让患者信任基层。

分级诊疗需要3个要素：大医院有主动性引导病人，医保释放信号让大医院帮扶基层，以及对患者进行教育，让患者愿意留在基层。其中，医保作为供方是强势的，它的作用是双向的——既能对大医院的收治产生影响，又能对患者的就医选择产生影响。

我考察过厦门、天长、德清等医改试点地区，可以说改革的方向和思路都是对的，但在具体落实上还缺乏配套机制，工作还不够细。经费投入固然重要， (中国在医疗和公共卫生上已经投入了大量经费) ，但机制更加重要。如何建立新的激励机制，让经费更科学地分配，让大医院实现角色转型，这是今后医改要思考的问题。除了经济杠杆和效益上的激励机制，还可以通过给予医疗机构负责人政治上的激励、职务上的提拔等方式，促进改革落地。

医保分配需更冷静、科学、公平

《环球》杂志：你提到全民医保是中国医改的重大成就，你认为医保未来的角色该如何调整?

叶志敏：医保目前承担的责任太过沉重和繁杂。中国医改的目标是人人享有基本医疗，虽然中国目前没有明确定义什么是基本医疗，但绝不是人人享有全部医疗。

在任何一个国家和地区，如美国和欧洲，现在都面临着这样的问题：医学不断进步，产生新的疗法、新的药品，一方面给患者带去新的希望，一方面这些新技术、新药品费用惊人，无法全部用医保报销。

现在通行的做法是，用卫生技术评估(HTA)来进行医保决策，同样的疾病，医保只承担费用较低的疗法和药品。不少国家用医保以外的机制来部分解决医药费用昂贵的问题。比如在英国，对于国家医疗服务体系不涵盖的昂贵项目，国家设有单独经费对特定患者提供帮助。

什么是基本医疗要在国家层面来讨论。即使确定了什么是基本医疗，也不可能让所有人都满意。医保的权力是用财权来分配医疗资源。难处是各方都在抢夺医保，而医保的增长是有限的。有限的医保资金如何分配、如何减少浪费、如何用省下来的钱覆盖更多的服务，才是今后改革的思路。

从世界各国目前的经验来看，新药、昂贵药品都是不纳入基本医保的。富有人群可以通过商业保险来解决，国家也会有一笔钱去保障低收入人群中特殊的群体。这是世界各国通行的做法。

医保承担扶贫任务，其实是非常困难的，造成了基本医保出现分层——普通患者和贫困户。而基本医保分层会影响公平性，不能让贫困户在基本医保体系内享受比普通群众更高的医保待遇、更好的医疗条件。

我认为，基本医保的医改应该是在人人享有的情况下，更加科学、更加节约，同时保障水平也有所提升。在基本医保之外，可以考虑建立其他的分层保障，比如给贫困户设置一些救助和二次报销的基金、给中产阶级设置普惠性的商业补充保险等。