后疫情时代的中国医改( 三 ) 8月18日

医疗资源的供方有三个：大医院、基层医疗机构和疾控部门。如何整合是最优选?疾控部门应该对区域内人群健康和疾病发生的趋势更加了解，这个工作理论上应由疾控部门与基层医疗机构联动来做。但由于在目前中国的医联体单位中，大医院的能力最强，所以整合型的工作还是以大医院为主的。在大医院经济绩效和健康目标的悖论下，让大医院担当这些任务，为所在区域的健康负责，需要调整激励机制与监督机制。

既然中国想建立以健康为中心的整合型医疗体系，就要考虑大医院的职能和角色转型。治疗是大医院的一部分工作，但大医院未来还要承担在医联体内调配资源的核心角色。本来疾控部门在专业上更有优势，比如调查区域内人口的健康与疾病状况，以此来提出医联体工作目标和督促方案，但目前疾控部门力量似乎不够。

推动分级诊疗

《环球》杂志：要建立以维护健康为目标的医联体，目前的短板以及下一步要加强的任务是什么?

叶志敏：我认为家庭医生作为医疗体系的“最末梢” ，是非常重要的。在发达国家的医疗体系中，家庭医生对一个家族几代人都会很熟悉，不仅知道单个患者的身体状况，也了解家族病史甚至生活习惯，甚至与几代人都有交情。患者看病首诊找家庭医生，既是对其医疗技术的信任，也是情感上的信任。

中国人看病喜欢找熟人，其实也是一样的心理。我曾到福建三明、安徽天长等地考察，他们都在做整合型医联体，我觉得各有可取之处。但是，还需要让基层医生与病人建立“熟人关系” ，与大医院建立共同维护居民健康的关系。家庭医生应是专科医生和病人之间的桥梁，也是病人信任的健康顾问。家庭医生要获得患者的信任，让患者愿意通过他们的首诊转到某个大医院专科;也要获得专科医生和大医院信任，让专科医生愿意把病人转下来交给自己。

此外，医保在购买服务时，要把健康指标纳入，同时各地政府考核医联体牵头单位时，也应把患病率指标、人均寿命等系列健康指标纳入医联体的责任中去。

最有权力评价医联体效果的应该是出资方，即医保和政府。他们需要明确，医保购买的是整个区域内人群健康水平的提高，而不是医疗机构服务量的增加。医保是地方公立医院(不包括顶级大三甲医院)收入的最大来源，也就是说，医保掌握着财权，以财权改变激励机制和评价指标，我认为是可以做到的。另一方面，政府掌握财权、人事权及职称评定权的部门要参与定指标。

从国家层面上看，要让整个卫生服务体系的任务重心和目标从治病转到维护健康上去。

医改是非常复杂的，需要一个长期磨合的过程。中国的以大医院为中心的体系和虹吸趋势，不是短时间形成的，也不可能一下子扭转，只能缓缓“转向” 。

现在医疗成本的上升、医保异地就医等便捷措施，都让医保资金更多地流向省市大医院，患者追逐大医院的知名医生和大型设备。病人一旦去了大医院，大医院不愿意往下推，基层医院也没有办法留住。

为此，一方面要加强基层建设。基层条件太差，是根本留不住人的。