专访丨钱菊英教授：再谈NSTE-ACS患者个体化抗栓策略( 二 )

因此抗栓治疗具有重要意义，但同时需要注意患者的出血风险，最新指南建议综合评估患者的血栓和出血风险。血栓风险高危因素包括患者合并糖尿病、全身性炎症性疾、慢性肾功能不全等，多支血管病变、多血管床病变（冠脉病变+周围血管病变），置入多个支架（3个以上），支架总长度≥60 mm ，复杂病变介入治疗（左主干病变，慢性完全闭塞病变，双支架处理分叉病变，残存通畅的血管），抗血小板药物治疗情况下曾经发生支架内血栓等。对于出血风险， 2020年ESC指南首次将ARC-HBR纳入其中，用以评估患者的出血风险。
出血风险的评估包括主要指标和一些次要指标，例如可以通过患者年龄、肾功能状态、肝功能状态、是否有既往出血史、是否有血红蛋白值或血小板计数降低等指标进行综合评估，如果患者既往有脑血管意外的病史，无论是缺血性还是出血性，患者的出血风险都是增加的。此外，患者近期是否要进行外科手术，是否合并肿瘤等，也是评估出血风险时需要要参考的指标。合并需要抗凝治疗或长期服用非甾体类消炎药，皮质醇类激素等也增加出血风险。
个体化抗栓要根据患者的出血和血栓风险而定，如果患者为高血栓风险、低出血风险，抗栓强度可以稍强， DAPT时间也更长，一年甚至更长。如果患者的出血风险较高，血栓风险较低， DAPT可以缩短到3个月或者6个月。
如果患者需要应用抗凝药，例如合并房颤的冠心病患者，其出血风险比较高， DAPT时间要相应缩短，根据联合应用抗凝药物的情况，可以缩短到仅在围手术期或者是一个月左右的时间，桥接新型口服抗凝药。合并房颤的患者，应根据CHA2DS2-VASc评分评估患者是否需要抗凝治疗预防房颤相关的血栓栓塞。
在联合应用抗血小板治疗时，根据患者血栓和出血的风险来制定抗栓策略，默认或一般的方案是在围手术期使用三联抗栓治疗，出院以后采取新型口服抗凝药加一种抗血小板药（首选氯吡格雷）治疗12个月， 12个月以后单用口服抗凝药。但高出血风险的患者可以将三联抗栓时间缩短，或者双联疗法缩短到6个月， 6个月以后用单用抗凝药物。如果患者存在高缺血风险、低出血风险，三联抗栓疗法可维持1个月，一个月以后改为双联抗栓治疗至1年甚至1年之后。总之，动态的个体化评估是主要原则。
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