岳美中医案精读之五——读“泻心汤治疗肝炎腹胀”案思考笔记腹胀是消化系统十分常见的症状

腹胀是消化系统十分常见的症状，曾经肝炎在中国大地流行，西医学认为肝胆属于消化器官，中医也认为肝胆与消化功能密切相关。胆内贮存的胆汁直接参与饮食物的消化，而胆汁是肝之余气所化，肝之疏泄功能又能调节胆汁的排泄，因而肝炎患者常出现消化系统症状。
本案患者患慢性肝炎后出现一系列消化道症状：食欲不振，口微苦，食后胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，大便溏，日2-4次，多至5次，无腹痛，精神疲惫，睡眠不佳，肝区时痛。然而这些症状西药治疗8月仍未获效。西医治疗消化系统疾病，尤其是一些消化系统症状改善有时确实不理想，而中医却有较大优势，这得益于中医的整体观念。中医在认识这些症状时，是从脾胃、肝胆等脏腑之间的功能关系着手，以整体和联系的观点来分析，试图从根本上调整、恢复人体的消化功能，这比西医从局部、对症治疗的角度要高明。
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【岳美中医案精读之五——读“泻心汤治疗肝炎腹胀”案思考笔记】患者舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚，岳老辨为寒热夹杂的半夏泻心汤证，服药40余剂，症状基本消失。我们来看岳老的处方：党参9g ，清半夏9g ，干姜4.5g ，炙甘草4.5g ，黄芩9g ，黄连3g ，大枣4枚（擘）。以水500ml煎至300ml ，去滓再煎取200ml ，早晚分服，日1剂。
从组成来看，岳老使用的是原方，没有一味加减，只是药物分量有所调整。干姜、甘草减半，而半夏没有用较大量。虽然我们学习经方时强调要注意药物剂量的比例，但也不能一成不变，应根据临床具体情况灵活运用，才能丝丝入扣，取得好疗效。半夏泻心汤中干姜辛温，其用量要根据寒之轻重而变化，芩、连苦寒，用量要依据热之轻重而增减。这个寒热错杂，究竟怎么理解呢？曾经一个老师告诉我，这是脾寒胃热，可谓提纲挈领，大家可以参考。治疗腹胀，现在我们常加用枳壳、厚朴、陈皮、木香之类以行气消胀，但此案并不用这类药物，也能达到满意临床疗效，这就让我们不得不思考一个问题：行气消胀类药物有加用的必要吗？如果不用就能达到治疗效果，加用岂不是画蛇添足，徒增患者费用？如今中医开方，少则十几味，多则几十味，大方趋势明显，实不可取。当然，我不是说经方不需要加减，但应该适度。
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中药
另外，有一点大家最容易忽视，就是煎服方法——去滓再煎。岳老煎法遵仲景，也是采取去滓再煎，得药液200ml ，分2次服，则一次仅100ml 。去滓再煎确有科学之处，并非故弄玄虚，大家不要小视。很多研究文献都有证明，去滓再煎较传统煎服法，能增加有效成分，提高疗效。很多植物药材在浸泡、煎煮后会变得疏松，容易吸附药汁，在高度浓缩药液的情况下会浪费药材。再者，去滓再煎使药液浓缩，服用量小，还可减少胃肠不适。
煎药时间也是一个重要问题，《伤寒论》原文是“以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升” ，一斗是十升，由十升煎至六升，再煎至三升，用时肯定不会短，有人专门研究过，大约需40-50分钟。当辨证准确而临床疗效不佳时，大家不妨看看煎药方法、煎药时间是不是有问题。
医案中患者次年症状又复发，这次先处方半夏泻心汤不效，可见同一患者，相同的症状，但证是会发生变化的。大师也有辨证不确之时，这也是情理之中的事，不足为怪。好在及时调整思路，获得显效。