CARS高峰访谈录 | 局部进展期肾癌术前如何趋利避害？ 2020年11月29日

2020年11月29日，第四届“CARS全能医生挑战赛——中国肾脏肿瘤综合治疗挑战赛”在北京成功举行。会议期间，中国医学论坛报特邀与会的多位专家做客采访间，围绕肾癌领域的最新进展和相关特点话题进行4场“会中会” 。肾癌作为高发的泌尿系统实体瘤，发病率呈现逐年上升趋势。其中局部进展期患者占初诊患者的1/3 ，对于这一特殊类型的肾癌，目前临床上已经取得了新的进展，其中药物治疗和手术的组合策略是当下临床医生非常关心的问题。基于此，第一场访谈邀请到中山大学肿瘤防治中心韩辉教授担任访谈主持，另有天津医科大学总医院李黎明教授、辽宁省肿瘤医院李刚教授、航天中心医院张保教授就“局部进展期肾癌术前如何趋利避害？”展开深入的讨论和激烈的思想碰撞。现撷精取要，以飨读者。
文章插图
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韩辉教授中山大学肿瘤防治中心（左）
李刚教授辽宁省肿瘤医院（右）
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张保教授航天中心医院（左）
李黎明教授天津医科大学总医院（右）
1、三大特点揭开局部进展期肾癌诊疗困境
韩辉教授：局部进展期肾癌患者的临床特点有哪些？临床诊疗流程是什么？
张保教授：局部进展期肾癌患者有三个显著的临床特点。首先，分期较晚。这部分患者占到初诊肾癌患者的1/3 ，分期为T3-T4；其次，手术难度大。这部分患者的肾脏组织水肿明显、与周围组织和脏器粘连严重、常常伴有癌栓、局部侵犯转移、与临近大血管的解剖关系复杂。除此之外，肾周多发微小卫星灶也进一步增加了手术难度。而术后出现各种危及生命的并发症也相对较多；第三，预后差。局部进展期患者术后约半数会出现局部复发，复发后平均生存期约3-6个月，也就是患者从手术中获益有限。
对于肾癌的诊断，包括CT和核磁在内的影像学检查是必不可少的，除了用于判断肿瘤分期，也可以评估肿瘤的解剖位置、血供、手术难度等。另外，患者的生化指标、血红蛋白、血小板、中性粒细胞等血液结果也不容忽视，这些指标对于患者的疾病状态、全身综合状况、危险度分层都具有指导意义。经过如上的全面评估，来决定患者综合治疗的具体方案。
对此韩辉教授也表达了自己的看法：目前局部进展期肾癌的治疗方案仍存在一些争议。其中较大的两个争议点在于哪些患者可以从术前治疗中获益？术前治疗的药物如何选择？根据我自身的经验来看，化疗已退出历史舞台，靶向治疗成为大势所趋，其中TKI单药作为强有力的武器，来势汹汹。对于局部进展期肾癌，靶向药物甚至成为外科医生的“本能”选择。
2、术前靶向治疗全方位助力局部进展期肾癌患者生存获益
韩辉教授：对于局部进展期肾癌，术前治疗的应用场景和目的有哪些？用药时机该如何把握？
李黎明教授：对于肿瘤负荷较低、IMDC危险因素较少的局部进展期肾癌患者接受即刻手术是可行的。但是对于多数患者来说，即刻手术的难度和风险都是比较大的。对于这部分患者而言，术前治疗的目的是降低手术难度、降低肿瘤分期、从而保留更多的肾脏组织，保留患者的肾功能。我们知道，术前化疗的效果已经远远不能满足临床需求，近10来，靶向药物已经渗透到肾癌治疗的多个阶段。在术前治疗方面， TKI抑制剂在局部进展期肾癌患者中已经有了丰富的经验和诸多成功的实践。而对于术前治疗后仍无理想手术机会的患者而言，靶向治疗也可以作为晚期维持治疗方案持续应用。另外对于一侧肾功能不全、一侧肾癌的功能性孤立肾患者而言，原则上是尽量保留更多的肾组织，以保证患者的残余肾功能。我曾接诊过一例60岁左右的老年女性，属于功能性孤立肾。告知患者如果切除肾癌一侧的肾脏之后，有很大的可能需要长期接受透析，患者对此难以接受。最后经过讨论，我们给患者应用了6个月TKI单药，肿瘤显著缩小，获得了保肾手术的机会，手术过程也非常顺利。术后持续应用TKI单药治疗，目前残余肾功能可以满足患者的生理需要，无需透析干预。所以我认为对于无法接受即刻手术的患者，尽早应用靶向治疗，可使患者显著获益。