青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型 “痞”是患者自觉胃脘部满闷痞塞、扪之

“痞”是患者自觉胃脘部满闷痞塞、扪之濡软不痛的一类证候。可由太阳病失治误治，致使无形热邪结于心下，气机壅滞，可形成热痞。证见心下痞、按之濡，心烦、口渴，苔黄，脉关上浮。治宜泄热消痞，方用大黄黄连泻心汤。若病兼表阳虚，见恶风，自汗者，又当泻热消痞与扶阳固表同时并举，予附子泻心汤。

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若太阳病误下，胃虚热陷，亦可致痞。胃虚热壅、寒热中阻则心上痞塞；升降失常，浊阴不降则呕，清阳不升则下利。治宜和中降逆，泄热消痞，用半夏泻心汤。若兼干噫食臭、腹中雷鸣等食水停滞证，又宜和胃消痞、散水消滞并举，于半夏泻心汤内减干姜之量加生姜(即生姜泻心汤)主之。
若中气大虚，病利俱甚，出现“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”者，又当补中和胃，降逆消痞，于半夏泻心汤中重用甘草(即甘草泻心汤)主之。
《伤寒论》中关于痞证的论述有五，但归纳起来，只有热宿及寒热错杂痞两大类型。热陷胃中、邪热壅滞者为热病，治宜攻邪为主；胃虚热邪内陷、寒热中阻者为寒热错杂痞，治宜补泄兼施。
热痞证用大黄的道理
太阳病误下后，邪热乘势陷入中焦，使胃气壅滞，遂发热痞。治热痞而用大黄，其因有二：
1.大黄苦寒，气味俱厚，气厚则轻扬宣泄，味厚则重浊泻下。泻心汤中的大黄用法是以麻沸汤(即开水)渍泡绞汁，这样就能专取其气，即可充分利用其轻清宣泄之功，又可远其推墙倒璧之力，因而用治无形热聚气壅的病证，则恰到好处。

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2.泻心汤中的芩、连守而不走，但有清热之功，而无开结之力，与大黄相伍，则清热消痞兼而有之，用治热痞，十分合拍。吴又可说：“黄连味苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞。 ”这样，相须相济，相辅相成，而痞证可愈。
热痞兼表证及热痞兼表阳虚证区别：
论中第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。 ”凡恶寒发热同时出现者，为表未解；恶寒而不发热，且有汗出者，为表阳虚。热痞兼表者，乃心下痞，而兼见发热恶寒，头身痛等表证， “当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻里宜大黄黄连泻心沥。 ”热痞兼表阳虚者，乃“心下痞，而复恶寒汗出” ，治宜泄热消痞、扶阳固表，予附子泻心汤。

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【青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型】生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证区别：
生姜泻心汤证的病机乃由胃虚热聚，水食不化所致。由于寒热中胜、气机窒塞，则心下痞硬；胃虚食滞不化，则干噫食臭；水气内停，下走肠间，则肠鸣下利。概括言之生姜泻心汤证乃属水饮食滞之痞证，临证时，当以“干噫食臭(上)”、“心下痞硬(中)”、“腹中雷鸣下利(下)”为辨证要点。第162条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣而下利者，生姜泻心汤主之。 ”

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旋复代赭汤证的病机乃由胃虚痰阻、胃气上逆所致。因胃虚痰阻，气机壅滞，故心下痞硬；虚气上逆则噫气不除；由于既无热邪又无食滞，故其噫气而无食臭。临证时，当以“噫气不除(上)”、“心下痞硬”(中)”为辨证要点。第166条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。 ”