逆转录病毒|科普 | 急性HIV感染( 二 ) 医生

降低传播
新近感染人群的传染性很强，其部分原因在于原发病毒血症具有很高病毒载量，而这些人群又很可能延续导致其感染的危险行为模式(38 52) 。治疗能明确降低母亲对新生儿的传播(5) 。观察性研究也已证实治疗能够降低性传播的几率(34) ，可能是由于治疗显著抑制了生殖道分泌物中的病毒载量(18 47) 。
早期治疗的可能风险
尚无证据表明早期治疗清除病毒的可能性更大。急性HIV感染中迅速复制病毒的突变能力，使得依从性对于急性HIV治疗的成功极为关键。依从性下降或应用某种药物组合时间过长，可能会导致HIV耐药，从而限制今后治疗药物的选择。除了抗逆转录病毒耐药性风险以外，目前的治疗方案仍存在发生严重毒性的风险（“抗逆转录病毒治疗的并发症”）。
耐药性的传播
北美及欧洲新发感染人群中约10%对至少一类药物原发耐药，约有5%人群病毒的基因型检测显示对至少两类药物耐药性。原发性耐药成为棘手的临床难题，通常不能获得感染源的抗逆转录病毒治疗史。在北美及欧洲等原发性耐药报道率高的地区，开始治疗前应当进行耐药性检测。在这些情况下，医生应考虑立即开始治疗，并在得到耐药性检测结果后对治疗方案进行调整。
基因型检测可能是检测耐药性最敏感的方法，因为它与表型检测不同，能鉴定少数种群与过渡型突变。例如， T215C和T215D是由T215Y和T215F反向突变而导致的常见突变。这些突变不会导致表型耐药，但会提示可能传播了T215Y或T215F 。
原发耐药可能会延长达到病毒抑制所需的时间，甚或影响治疗应答并导致产生其他药物的耐药。这些患者最终仍可达到病毒学抑制，可能是由于联合方案中仍含有敏感的药物。对多类药物原发耐药的最好处理方法，可能是延迟治疗时间以鉴定病毒血症的“调定点”或稳态水平。在某些具有多重耐药感染的不治疗人群中，原发病毒血症后的病毒载量很低，可能并不需要治疗。
急性HIV感染中抗逆转录病毒药物的选择
尚无临床试验对急性HIV感染期使用不同HAART方案进行研究。因此，大多数临床医生遵从初治病人治疗章节中列出的指南。
然而，考虑到耐药性传播的风险，选择最强效方案不失其合理性，如2种NRTI药物＋1种增强的PI ，或3种NRTI和1种NNRTI 。当应用含NNRTI方案开始治疗急性感染时应警惕。 NNRTI类药物的耐药被认为是原发性耐药中最常见类型。在NNRTI中，奈韦拉平不适用与急性感染的经验性治疗，因为与依非韦仑相比该药引发严重肝毒性和皮疹的风险显著增高(11) 。用药前CD4+ T细胞计数>250细胞/mm3的女性患者和CD4+ T细胞计数>400细胞/mm3的男性患者，发生奈韦拉平肝毒性的可能性最大。如能进行敏感性检测，应根据这些检测的结果简化或修订治疗方案。在急性HIV感染期间启动抗逆转录病毒治疗，并不意味着患者必须进行终生治疗；但如果耐受良好可以继续无限期治疗。在达到适当的病毒抑制后可以中断治疗，除非指南说明应当重新启用。大多数临床医生会選擇启动对急性HIV感染的治疗並延續其洽疗至至血清转换后6个月。
急性HIV感染治疗后的治疗中断
间断性治疗并非目前推荐之举，却是研究热点之一。
间断治疗可能会增强HIV免疫应答，通过在大量病毒抗原释放后药物抑制病毒繁殖，可能可以避免增殖中的CD4+ 细胞遭受病毒的破坏。然而治疗中断可能会使HIV特异性CD4+ T细胞易感并被HIV破坏。最后，在接受周期性反复的间断治疗患者中，耐药性的产生可能会更快。
审阅者：黄晓婕主治医师
北京佑安医院感染
吴昊教授
【逆转录病毒|科普 | 急性HIV感染】北京佑安医院感染科