医改界|【监管】47人骗取医保金4600万元！个别医生不定期受贿在医保诈骗案中

在医保诈骗案中，个别医生不定期接受“药贩子”贿赂，为其大量开药。
9月15日，北京第二中级人民法院通报近一年间诈骗医保基金犯罪案件审理情况。通报显示， 2019年8月至2020年8月，北京二中院及辖区共审理诈骗医保基金案件35件，被告人47人，犯罪金额4600余万元，人均涉案金额近100万元。其中，一人被判处无期徒刑，并处没收个人全部财产，五人被判处十年以上有期徒刑。
通报指出，造成犯罪数额较大的原因主要是：案件长时间未得到查处，平均作案时间超过2年，最长的达7年；犯罪所针对的一般是单价较高、使用需求量较大的骨科、心脑血管科室等药品或诊疗服务。

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社区卫生站人员诈骗医保逾三千万，有人被判无期
医疗保险基金被称为医疗事业的“生命线”、老百姓的“救命钱” 。通报指出，诈骗医保基金涉及药品生产企业——医保定点医院——处方医生——持卡患者——赃款折现多个环节，各环节之间及内部相互勾结，共同骗取医保。
【医改界|【监管】47人骗取医保金4600万元！个别医生不定期受贿】例如，药品生产企业与医院共谋，前者虚开药品出库单，后者虚开药品入库单，造成药品虚假入库、虚假消费的假象；“药贩子”冒名就诊，处方医生明知而大量开药，造成医保基金流失；行为人冒名就诊，从医院低价购买大量药品后，药品收购人及药店明知而购买，帮助犯罪分子折现药品。
典型案例显示，某社区卫生站系北京市医保定点医疗机构，自2011年自2017年，该卫生站法人代表张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000余万元。
法院经审理认为，被告人张某、王某等人以非法占有为目的，使用虚开药品等方式骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处。对被告人张某判处无期徒刑，对王某判处有期徒刑十四年，对王某判处有期徒刑三年，对孙某判处有期徒刑三年、缓刑三年。
北京二中院指出，本案是医疗机构内部工作人员共同诈骗医保基金的典型案例，案件中出现的伪造药品入库量、伪造就诊票据等多种犯罪手法是常见的犯罪手段，判决在犯罪数额计算、共犯量刑区分等方面确立了一定规则，对该类案件具有借鉴意义。
个别医生不定期受贿，法院建议明确医生开药核查责任
在犯罪方式上，医保定点医疗机构工作人员，采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等行为方式骗取医保基金。
通报指出，医生也参与骗取医保基金。比如，个别医生故意伪造住院记录、开药记录，与医院其他工作人员串通，就报销的医保基金费用进行分成。还有个别医生明知他人是冒名就诊的“药贩子” ，不定期接受贿赂，为“药贩子”大量开药。
与此同时，冒用他人医保卡、大量开药现象也是犯罪方式之一。通报指出，行为人通过上家大量收集他人医保卡，到医院冒名就诊，持同一医保卡到不同医疗机构大量开药，或持同一医保卡开具多个门诊科室的药物，药物一般为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药，加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子。一般情况下，个人使用医保卡购买药品时，负担药费总价的10%-30% ，而出卖价格为药价总额的50%-60% ，中间赚取药价的20%至50% 。
值得关注的是，诈骗医保基金犯罪作案隐蔽性较强。通报显示，从案发情况看，仅有3%的案件（1件）系自首， 11%的案件（4件）系政府医保主管部门通过大数据系统发现个别医保卡使用异常的线索后查处，而86%的案件（30件）系同案人员举报、交代而得到查处， “一查一串”现象明显。举报、交代的原因，多是同案人员因其他犯罪被公安机关查处后交代，或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。