怀孕38周的孕妇，突然出现肚子痛，不是临产，也不是妇科疾病，更不是外科疾病 _小知识

怀孕38周的孕妇，突然出现肚子痛，不是临产，也不是妇科疾病，更不是外科疾病，竟是羊水流到腹腔里了。
那是人最疲劳的凌晨 3 点钟。护士焦急的呼叫声让我疲惫的神经紧张了起来：“120 急诊电话，有一经产妇，孕 38 周突发腹痛。病因不明，正在来院途中，让我们做好接诊准备！”
38 周突发腹痛？不就是普通的临产吧，120 那帮小子接个生都手忙脚乱的，我告诉护士等孕妇来了后领她直接去产房好了。
但是，10 分钟不到，护士和急诊医生急急忙忙地推着担架车来到了待产室。
看到这情形，我心里隐隐不安，忙上前打量了一下孕妇：中年女性，面色苍白，大汗淋漓，一个劲的喊叫，嘴边还伴有呕吐物痕迹。
【怀孕38周的孕妇，突然出现肚子痛，不是临产，也不是妇科疾病，更不是外科疾病】120 的医生简单的交代了一下病情：39 岁经产妇，40 分钟前下床小便时突发剧烈腹痛，腹痛持续性，伴呕吐 2 次。
孕妇既往体健，14 年前顺娩一女婴，分娩过程顺利，无流产引产史，曾在 5 年前因输卵管异位妊娠做过手术，本次妊娠自然受孕，定期产检正常，2 日前刚刚在我院做了系统的产前检查，超声及血液检查均无明显异常。
我们把孕妇抬到了检查床上，测量生命体征：血压 130/80 mmHg，心率 95 bpm，体温 36.5℃，呼吸急促。
查体：痛苦貌，面色苍白，大汗淋漓。心肺无明显异常。足妊腹型，全腹压痛，拒按，腹软，宫高 35 cm，腹围 94 cm，子宫软，无宫缩。胎心监护 140 bpm～155 bpm，变异正常，有胎动，有加速，为正常的反应型监护。无流血无流液，宫颈未消宫口未开。
我心想：这是什么情况? 突发腹痛，症状明显，但是未临产，难道是外科急腹症？我迅速的思考，孕妇突发剧烈腹痛相关的情况有哪些呢？
1、子宫破裂？
这是我首先想到的，不过子宫破裂基本都是瘢痕的子宫的情况，该孕妇未做过剖宫产也未行过子宫肌瘤剜除，曾做过输卵管异位妊娠的手术，但这也不至于引起破裂。
未临产突发子宫破裂的情况极为罕见，仅仅见过个案报道，且多为子宫发育异常，该患者曾顺利分娩，本次孕检也无异常，且子宫破裂后多引起子宫破裂收缩环、出血及胎心改变，该患者均无以上症状，故暂不考虑子宫破裂。
2、卵巢囊肿扭转或破裂？
该患者孕前及孕期超声查体均未发现卵巢囊肿，暂不考虑该病。
3、子宫肌瘤变性？
该病临床不少见，但都是缓慢起病的，疼痛逐渐加重，哪有像该患者上来就突然疼的路都走不了的，再说孕期也未发现子宫肌瘤啊，故不考虑该病。
4、其他情况？
圆韧带逆转？阑尾炎？肠梗阻？肠系膜血栓？胆石症？胰腺炎？肝脾破裂？泌尿结石？甚至是腹型的主动脉夹层破裂？
不行不行，这么考虑下去漏诊误诊的可能性太大。一点头绪都没有，那就先进行辅助检查吧，也许能发现问题。
让护士做上监护、建立静脉通道、查血、联系超声的大夫，产科 + 肝胆胰脾肾 + 阑尾 + 心脏给我全做一遍，把胃肠外科睡的正香的同事也叫来急会诊，然后就是等待了。
血常规出来了，2 天前血红蛋白 125 g/L，现在是 123 g/L，生命体征平稳，心率不快，看来不是出血性的疾病。
产科超声显示，除了羊水少，其他的没问题。泌尿超声没问题，肝胆胰脾心脏也没问题。
唯一的问题，腹腔肠管间隙探及到大量液性暗区。这是什么情况？大量腹腔积液，积液哪里来的？
询问一旁和我一样迷茫的普外的同事，他拖着下巴考虑了半天：“不知道啊，要不做个腹穿看看呗。”
这时我又看了看 2 天前做的产科超声，羊水指数是 12 cm，现在才 3.56 cm，胎膜也没破怎么才两天羊水就没了？大量腹腔积液，难道羊水跑到腹腔里不成？
我看着旁边的普外医生说：“别腹穿了，您辛苦一趟，咱直接开腹探查呗，先剖宫产取出孩子再说。”，他同意了。
说干就干，沟通、签字、术前准备，直接来到手术室，全麻 + 腹部正中竖切口。开腹后见大量腹腔积液，色清，有少许浑浊，抽取腹水约 1000 mL 。
顺利取出胎儿，胎儿发育正常，评分正常，缝合子宫后开始探查。我们马上发现在子宫左侧宫底部竟然发现一 1.5 cm x 2.5 cm 左右大小的肌层缺损！用手指探查直通宫腔，但子宫破损处并无出血。
这时我们恍然大悟，这样一切就都得以解释了：宫底部的缺损早就形成，周围已形成瘢痕，随孕周增加，胎膜合并羊水逐渐从此处凸出，孕妇今晚小便挤压腹部时，突发此处的胎膜破裂，从而出现这一系列的症状，因并无出血，故无休克症状。
我们进一步的探查缺损处周围组织，可见左侧输卵管处有陈旧性瘢痕组织，为上次异位妊娠手术所留，而此处缺损部位怀疑为腹腔镜电刀损伤所致，从而导致此处肌层薄弱。
找到问题后就好处理了，修补子宫，探查腹腔其他脏器无异常后关腹，术后 4 天患者出院。
好险，还好及时行剖宫产。
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