经方学堂|“漱水不欲咽”与“口渴不欲饮”到底有何区别？一起来探讨

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漱水不欲咽，指病人口燥咽干，只想用水漱口，而不欲咽下，常见于热性病热入营血或瘀血内阻的病证。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。 ”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。 ”《温病条辨·下焦篇》第20条“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。 ”
口渴不欲饮，指口虽渴但不想饮水。常见于：①湿温病初起，湿邪偏盛时，湿郁不化，脾气不升，津液不布所致，常伴见身热不扬、胸脘痞闷、舌苔白腻等。 ②温病热入营分，营阴蒸腾，上潮于口，也表现为口干反不欲饮或不甚渴饮。常伴见身热夜甚、心烦时有谵语，舌红绛、脉细数等。 ③瘀热搏结，津液不足和有形瘀滞并存，阻滞气机，津不能上承，出现口渴但漱水不欲咽，伴见胸胁或少腹硬满刺痛，舌紫晦或有瘀斑，脉沉涩。
口渴不欲饮与漱水不欲咽，二者是同一种疾病的不同临床表述？还是不同疾病之不同临床表现？弄清这个问题，需从源头入手，先要搞清口燥与口渴的关系。
《素问·阴阳应象大论》：“热胜则肿，燥胜则干。 ”故口燥亦即口干也。《中医药基本名词》解释口干：“指自觉口中津液不足，但没有饮水要求，或饮水很少的表现。 ”口渴， “指自觉口中干燥而欲饮水的表现。 ”《景岳全书·传忠录》：“凡病人问其渴否，则曰口渴。问其欲汤水否，则曰不欲……此口干也，非口渴也。 ”《国家中医药名词术语成果转化与规范推广》把口渴定义为：“病症名，简称渴。 ”以口中干燥，喜饮水浆为主证者，称为口渴。多因阴津亏损、脏腑热甚所致。另外，血虚失濡，水湿、痰饮、瘀血阻滞及脾肾阳气不足，水津不化，津不上承皆能导致口渴。李经纬等主编的《中医大词典》解释口干：“口干即口渴”；口渴：“渴指自觉口咽干燥之症状”“渴指口咽干燥而欲饮之症” 。东汉以竹简为文字记载工具，惜字如金，如果口干表示津亏而不想饮水，那么张仲景用“口干”两个字就可以代替“漱水不欲咽” ，而绝不会多写三个字。《伤寒论》320条曰：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 ”321条曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 ”口燥咽干既有燥实内结，灼伤津液之因，又有肾阴不足之果。张仲景未言，但必有漱水欲咽，口渴欲饮之症。所以，东汉时期，口燥、口干及口渴，三者所表达的意思完全相同，即口中干燥，喜饮水浆。故张仲景常“燥、干、渴”并称，如大陷胸汤之“舌上燥而渴” ，白虎加人参汤之“大渴，舌上干燥而烦”“渴欲饮水，口干舌燥者”等。
从病机角度讲，在瘀血证及热入营血证中，可以同时见到但漱水不欲咽和口渴不欲饮的症状。在湿温病证中，能不能同时见到上述两个症状？湿温病与热入营血证均为阴阳相合，阳入于阴。热入营血证为热邪深入于营阴，因热邪伤津，故口干燥而渴。热蒸营阴而使肌体暂时得到濡润，故见漱水不欲咽与渴不欲饮的症状。湿温病为热邪入于湿邪之中，湿裹着热，热蒸着湿，湿邪弥漫，气机不畅，津不上承，故口干燥而渴。
张仲景有“自利而渴属少阴”“自利不渴属太阴”的明训，脏腑角度讲，渴主要是由于肾的气化功能失常所致，湿温病是以脾胃为病变中心，未影响及肾。津液化生有源，故在见到口渴不欲饮同时，亦应该见到漱水不欲咽。张博闻、文晓娟在2016年《全科口腔医学杂志》发表《“口燥，但欲漱水不欲咽”机理浅析》一文中明确提出：“口燥与口渴是病者自我感受，其描述程度因人而异，故笔者认为二者可同等而论之，口燥即口渴；漱水不欲咽即不引饮”“‘但欲漱水不欲咽’与‘口渴不引饮’为同一症状” 。此观点与笔者之认识不谋而合，望有识之士斧正。