心在线|OCC2020丨马长生：房颤综合管理新进展

5月30日，在云上东方——第十四届东方心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授通过视频方式为广大参会者分享了房颤综合管理的最新进展。
一
房颤抗凝治疗现状不容乐观
抗凝治疗是房颤管理的首要目标。现行欧美房颤管理指南均优先推荐使用直接口服抗凝药（DOAC）。近年来，随着临床证据不断积累，房颤患者应用DOAC的循证医学证据越来越充分。英国国家数据库资料显示， 2006~2011年间房颤卒中发生率增加，但DOAC的应用使得2011年至2016年房颤卒中的发生率显著降低。 DOAC的应用扭转了房颤卒中增加的趋势。 GWTG-AFIB队列纳入115家中心33235例CHA2DS2-VASc≥2分的房颤患者，随访4年发现，美国房颤患者DOAC应用率显著升高。最新发表的美国AF-ALERT研究显示，决策预警系统可提高房颤住院患者的抗凝治疗率，增加抗凝药物应用比例，改善预后。

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2019年发表的欧洲相关研究显示，欧洲房颤患者卒中后抗凝治疗率明显提高加。患者出院时抗凝治疗率达81.3% ，其中84%接受DOAC治疗。反观中国，卒中合并房颤人群抗凝药物应用率极低。中国脑卒中筛查项目数据显示， 45562例缺血性卒中患者中， 5588例合并非瓣膜性房颤，其中抗凝治疗率仅2.2% ，远远低于欧美国家。
二
房颤导管消融治疗面面观1. 房颤导管消融术后能否停用抗凝药？2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南指出，不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心律。 2016年ESC房颤指南也指出，卒中高危患者明确消融成功后仍应继续抗凝治疗。然而，中国房颤注册研究（CHINA-AF）发表的最新数据显示，房颤患者导管消融成功后停用口服抗凝药物，血栓栓塞事件发生率较低（0.92/100人年）；无血栓栓塞病史、无糖尿病者，术后严密监测无复发的情况下，停用口服抗凝药可能是安全的。

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2018年发表的KP-RHYTHM队列研究显示，房颤负荷与卒中风险有关，高负荷组（>11%）卒中风险更高（HR=3.16）。

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2019年发表的美国CIED数据对21768例未服用口服抗凝药的CIED植入术后患者进行分析，随访6个月发现，房颤负荷、CHA2DS2-VASc评分均与血栓栓塞风险相关。 2. 房颤筛查今年新发表的丹麦LOOP研究结果显示， 590例有卒中危险因素、基线无房颤的患者，植入循环记录仪（ILR）3年期间， 35%的患者出现房颤。房颤检出率随筛查时长、分散度和次数增加而升高。 2019年发表的APPLE-HEART研究是一项前瞻性实效性试验，采用智能手表筛查房颤。首次脉搏不齐者的房颤检出阳性预测值为84% ，所有不规整血流速度图者的房颤检出阳性预测值为71% 。因此，随着技术及器械水平的飞速发展，心电监测衣、心电贴、云端医生管理平台的应用，未来可能实现根据连续心电监测的房颤负荷决定是否需要进行抗凝治疗，无论患者是否成功接受导管消融治疗。 3. 导管消融能否改善预后？2019年发表的CABANA研究显示，房颤导管消融未能改善患者预后。

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但另一项研究发现，符合CABANA入选标准的患者，行导管消融术后全因死亡、卒中、出血风险及心脏骤停的发生率明显降低。

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CASTLE-AF研究纳入363例房颤合并心衰患者，对比导管消融与药物治疗的效果，随访37.8个月发现，导管消融可改善房颤合并心衰患者的预后，全因死亡率、心衰再入院率均显著降低。但研究的局限性在于，患者经过高度筛选，不具代表性，外推性较差，因此未能改变指南。今年新发表的一项美国注册数据库研究同样对比了导管消融与药物治疗的疗效。导管消融组纳入7465例受试者，药物治疗组纳入28万例受试者，随访1.8年。结果证实，符合CASTLE-AF标准的患者行导管消融治疗可改善预后，真实世界中导管消融相关的获益较CASTLE-AF研究中低。