呼吸科医生姚宏胤让无数医生犯难的「肺水肿」，诊断其实就看这两点（收藏）( 二 )

3. 小叶间隔和叶间裂增厚

本文插图
图 3 心源性肺水肿典型表现：小叶间隔
先简单介绍一下「肺小叶」。
影像学上所说的肺小叶是多指次级肺小叶（图 3A），是肺结构的最小独立单位，以结缔组织间隔为边缘，由小的小叶细支气管和肺动脉支配，是解释 HRCT 表现的关键解剖结构。图 3B1 中白箭所指即为小叶间隔。

本文插图
图 4 心源性肺水肿典型表现：小叶间隔增厚
心衰发生后，由于构成小叶间隔的间隔静脉和淋巴管回流不畅，小叶间隔厚度增加（对比同一层面，图 3B2 中的小叶间隔明显增厚），这也就是胸片 kerleyB 线的形成原理（图 4A）。图 4B/C/D 所示即是 CT 图像上心衰引起的小叶间隔增厚的典型征象。
同理，心衰发生后，患者的 CT 表现上也常可出现胸膜叶间裂的增厚和模糊（图 5）。

本文插图
图 5 心源性肺水肿典型表现：胸膜叶间裂的增厚和模糊
图 5A、B、C 均为心力衰竭患者的胸部 CT 显像，均可见叶间裂明显增粗、模糊。
4. 蝶形影/蝙蝠翼样表现
肺水肿在 CT 上的典型表现为弥漫性、边界不清的磨玻璃样表现。
（1）心源性肺水肿发生时，在同一水平面上越接近左心房，肺血管内静水压越高，故而肺水肿在心脏周围更明显，即中心 > 外周，形成 X 片上大家所熟悉的蝶形影样表现，而在 CT 上这一征象也被有的教科书称之为蝙蝠翼样改变。
（2）非心源性肺水肿的发生：主要由于肺泡膜-毛细血管壁的直接损伤所致，故而越接近外周，损伤越多越严重，肺泡渗出也越明显，故非心源性肺水肿外周 > 中心。

本文插图
图 6 心源性肺水肿典型表现：蝶形影/蝙蝠翼样表现
图 6A 显示的是肺水肿患者的普通胸片，可见双肺纹理明显增多，以肺门为中心的弥漫性渗出影。近胸膜处不明显，即蝶形渗出，中心大于外周。
图 6B 为肺水肿患者的 CT 显像，同样表现为中心大于外周的弥漫渗出，称之为蝙蝠翼征。
图 6C 可见双肺弥漫广泛渗出，但近胸膜处渗出影明显多于肺门周围，即外周大于中心，该片为过量使用可卡因导致急性肺水肿。
5. 基础心脏疾病表现
比如心脏扩大、冠脉钙化等。这个就略过吧，相信你的基本功！
总结一下：
面对一个 CT 提示肺水肿的患者，如能发现上述 5 点表现，则倾向于心源性肺水肿。
当然，心源性肺水肿的特点并不仅仅限于该五点，有文献报告，纵膈淋巴结轻度增大、纵膈脂肪减少 60% 以上等也支持心源性肺水肿的 CT 诊断。