「医脉通心内频道」茫茫人海中，如何一眼识别高危心脏重症患者？( 二 )

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表3 STEMI患者TIMI评分表

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注：0~3分，低危；4~6分，中危；7~14分，高危
（6）高危急性心肌梗死患者素描：
?高龄
?既往多次心肌梗死、糖尿病病史，高血压控制不佳
?心电图提示梗死面积大，出现恶性心律失常
?疼痛时间长
?血流动力学不稳定，乳酸高，休克指数高
?有低血压、肺水肿、意识障碍
?出现机械并发症，可疑室间隔穿孔或二尖瓣乳头肌断裂
2. 休克
（1）临床表现
患者出现低灌注表现：皮肤紫绀、花斑、毛细血管再充盈时间＞2秒；尿量＜0.5 ml/kg/h；意识障碍（迟钝、方向感错误、混乱）。
（2）血流动力学
收缩压＜90 mmHg ，平均血压＜70 mmHg ，伴心率增快。
（3）生化学指标
细胞代谢异常，乳酸（Lac）浓度＞2.0 mmol/L 。
3. 急性心力衰竭
需要评估患者的一般情况和临床表现。一般情况包括年龄、既往史、导致本次心衰的病因及诱因；临床表现包括有无心源性休克？有无呼吸衰竭？是否需要机械通气？
表4 急性心力衰竭的临床分型

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辅助检查包括心电图、床旁超声、血气分析、肝肾功能、BNP或NT-proBNP、cTnI等。其中，由于床旁超声可以快速评估心肺状态，急诊医生应熟练掌握。
4. 恶性心律失常
恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常，可分为快速性和缓慢性两类。
常见的恶性心律失常包括：严重病态窦房结综合征，高度或三度房室传导阻滞，持续性室性心动过速、多形性室性心动过速、室颤， RR间距不等的极快速心室率（预激伴房颤）等。
5. 高血压急症
高血压急症是指血压突然和显著升高（一般超过180/120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害。
需要评估患者的一般情况（年龄、既往发病情况）和临床表现（伴随靶器官损害情况、血压升高的幅度）。
常用的辅助检查包括心电图、肝肾功能、床旁超声、CT 。
表5 高血压急症的危险度分层

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6. 急性主动脉夹层
每例急性主动脉夹层患者都高危， 48 h内死亡率高达50% ，治疗每拖延1 h ，死亡率增加1% 。
常用的辅助检查有心电图、床旁超声、主动脉CTA 。
7. 急性肺栓塞
（1）病史
?发病前的手术史、外伤史、恶性肿瘤史
?骨折、卧床、妊娠、产后
?既往静脉血栓栓塞病病史
?其他合并症
（2）临床情况
?意识状态
?呼吸衰竭
?低血压
（3）辅助检查
?肺动脉CTA
?床旁超声
?血气分析
表6 肺血栓栓塞症危险分层

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注：a：右心功能不全（RVD）的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD ，超声检查符合下述表现：①右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）；②右心室游离壁运动幅度减低；③三尖瓣反流速度增快；④三尖瓣环收缩期位移减低（<17 mm）。 CTPA检查符合以下条件也可诊断RVD：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径>1.0或0.9）。 b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物（心脏肌钙蛋白T或I）和心衰标志物（BNP、NT-proBNP）；c：影像学和实验室指标两者之一阳性。