手术两百年：三角韧带损伤：容易被忽视的踝关节损伤 |技术|体检|骨折|

说起踝关节扭伤，很多人，乃至很多医生首先想到的是踝关节外侧副韧带损伤，而不会考虑踝关节内侧的三角韧带。三角韧带是踝关节内侧的韧带群，可以分为浅、深两层，浅层有4根韧带（图1），维持距骨和内踝的对位，同时起到防止距骨外旋和外翻的作用；深层有2根韧带（图2），防止距骨外移和外旋，防止踝关节过度跖屈和外旋。浅深两层6根韧带一起协同稳定距骨，防止距骨外倾、外移及前移，是稳定距骨、跟骨、胫骨的重要韧带群。

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【手术两百年：三角韧带损伤：容易被忽视的踝关节损伤】图1 三角韧带浅层，由4根韧带组成

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图2 三角韧带深层，由2根韧带组成
三角韧带损伤可以分为急性和慢性两类。急性三角韧带损伤多在踝关节外旋或外翻时发生，常伴骨折。慢性三角韧带损伤多发生在扁平足等力线异常的情况，导致胫后肌腱、三角韧带等过度负荷，逐渐失去功能。在踝关节反复扭伤时，也会出现三角韧带损伤并和外侧副韧带损伤一起，加重踝关节失稳，导致踝关节快速产生退变。
三角韧带是否需要修补，学术界一直有很大争议。由于三角韧带短小，缝合难度大，传统的观点倾向于保守治疗，希望通过石膏固定等方法使其疤痕化，达到良好的疤痕愈合，从而恢复正常功能。但保守治疗易残留较多的后遗症，特别是外侧副韧带同时损伤的情况下，踝关节会快速退变并进展成严重的骨性关节炎。著名的足踝外科医生，瑞士Hiterman医生曾经在关节镜检查时发现，三角韧带损伤的患者85%以上伴有软骨的损伤，说明三角韧带损伤和软骨损伤密切相关。随着对三角韧带的功能逐步深入理解，手术技术的发展和铆钉等产品的出现，越来越多的医生考虑缝合三角韧带。
尽管目前的观点逐渐倾向于手术治疗三角韧带损伤，但对于三角韧带损伤的诊断却仍是难点。特别对于慢性三角韧带损伤，体检、核磁共振等均较难精确诊断。目前诊断的金标准仍是手术探查。但毫无疑问，开放探查创伤大，难以被患者和医生所接受。关节镜手术可以精准的诊断并评估三角韧带损伤（图3），并同时进行微创修补（图4），可以有效的恢复三角韧带张力及踝关节功能，防止踝关节的快速退变。此外，对于三角韧带质量差，残端不足的患者，还需要考虑进行三角韧带重建来恢复其内侧稳定性。

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图3 关节镜下可见三角韧带撕裂

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图4 关节镜下微创缝合三角韧带