【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(12)

（六）
主要特殊部位的治疗
01
脑转移的治疗：
肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部，约20％~65％的肺癌患者会发生脑部转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型。肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1~2个月。目前的治疗方式主要有手术、WBRT、SRS化疗以及分子靶向治疗等。
（1）手术治疗：手术切除可解除肿瘤对脑组织的压迫、降低颅内压，从而缓解患者症状、改善神经机能状态、提高生活质量并为后续治疗创造条件，以延长患者生存期。尤其是占位效应明显、引起颅内压增高或梗阻性脑积水的单发NSCLC脑转移患者可以从手术治疗中获益。手术治疗适用于下列患者：颅内为孤立性病灶或相互靠近的多个病灶；病灶位置较表浅、位于非重要功能区；患者全身状态良好；肺部病灶控制良好，无其他远处转移灶。
（2）放射治疗：WBRT可以缓解Ⅳ期肺癌脑转移患者的神经系统症状，改善肿瘤局部控制情况。 WBRT用于单发病灶的术后放疗、不宜手术的单个病灶的放疗以及多发病灶的放疗等。虽然WBRT在一定程度上提高了肿瘤的局部控制率，治疗总有效率为60％～80％，但患者中位生存期仅为3～6个月。
SRS具有定位精确、剂量集中以及损伤相对较小等优点，能够很好地保护周围正常组织，控制局部肿瘤进展，缓解神经系统症状，逐渐成为肺癌脑转移瘤的重要治疗手段。 SRS适用于转移瘤直径＜3cm、数目相对较少、位置较深以及全身情况差不适合手术的患者，可与WBRT联合应用。
（3）化疗：化疗是肺癌脑转移不可或缺的治疗手段。以铂类药物为基础，联合培美曲塞、长春瑞滨等药物可给NSCLC脑转移患者带来生存获益。 SCLC脑转移患者也可以从全身化疗中获益。
（4）分子靶向治疗：分子靶向药物为NSCLC脑转移患者提供了新的治疗选择。对于EGFR基因敏感突变的NSCLC脑转移患者， EGFR-TKIs治疗的客观缓解率较高。 BRAIN研究结果显示，对于伴有脑转移的EGFR基因敏感突变的NSCLC患者，与局部放疗联合或不联合化疗比较，埃克替尼的颅内PFS显著延长。 EGFR-TKIs 联合WBRT治疗NSCLC脑转移患者具有一定疗效。 EGFR基因敏感突变的NSCLC患者出现无症状脑转移时建议首选EGFR-TKIs 治疗。
对于ALK融合基因阳性的NSCLC脑转移患者， ALK-TKIs治疗可使患者获益。与培美曲塞联合铂类药物化疗比较，克唑替尼对ALK融合基因阳性的NSCLC脑转移患者的颅内转移瘤控制率更高。克唑替尼治疗后脑转移发生率高，使用克唑替尼治疗时，建议针对脑转移灶同时进行放疗。另外，阿来替尼和塞瑞替尼等第二代ALK-TKIs对颅内病灶也显示出良好的疗效。
02
骨转移的治疗：
肺癌骨转移可引起骨痛、骨痛加剧或出现新的骨痛、病理性骨折（椎体或非椎体骨折）、椎体压缩或变形、脊髓压迫、骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）、骨转移病灶进展（出现新发、多发骨转移或原有骨转移灶扩大）和高钙血症等骨相关事件（skeletal related events,SRE）的发生，严重影响患者的生活质量，预示患者生存期缩短，肺癌骨转移后患者的中位生存期仅6～10个月。
肺癌骨转移应采用以全身治疗为主的综合治疗，包括化疗、分子靶向治疗、免疫治疗、手术、放疗和双膦酸盐治疗。在控制原发疾病的同时，积极预防和治疗SRE尤为重要。合理的局部治疗可以更好地控制SRE ，双膦酸盐可以预防和延缓SRE的发生。
（1）放射治疗：放射治疗能够减轻或消除骨痛症状、预防病理性骨折和脊髓压迫的发生、缓解脊髓压迫症状并改善患者生活质量。放射治疗适用于有疼痛症状的全身各处骨转移灶，以缓解疼痛并恢复功能。出现椎体转移有脊髓压迫时首选放疗，姑息性放疗可用于脊柱或股骨等负重部位发生的骨转移的治疗，治疗剂量通常为处方剂量10次，共30Gy ，即3Gy/次。