『医学界风湿频道』多番诊治，他的“痛风”仍未缓解，忽略这个细节可能会要命！| 风榜定案( 二 )

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图6 复查右手X线
骨扫描示：四肢多个关节出现对称性异常浓聚（见图7）。

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图7 骨扫描
答疑篇「正确答案」
胰腺炎、脂膜炎和关节炎综合征。
患者查类风湿关节炎相关免疫学指标阴性。左足第一跖趾关节穿刺未抽出积液。此例患者既往慢性胰腺炎病史，此次入院以皮下结节和关节肿痛为主要表现，患者腹部CT提示慢性胰腺炎，皮肤活检小叶性脂膜炎和脂肪细胞坏死表现以及骨扫描提示多关节炎，最终被诊断为胰腺炎、脂膜炎和多关节炎（PPP）综合征。
■ 断案心得：
患者此次入院表现为左足肿痛，被误认为是蜂窝组织炎和痛风性关节炎。但是，一个看似不起眼却很关键的线索——慢性胰腺炎病史，值得我们警惕。如胰腺疾病患者伴有皮肤或骨关节病变，临床上应怀疑PPP综合征。本病例提示我们不仅要关注患者入院时的主要症状，还应认真考虑患者临床表现与既往病史的联系。
接下来，结合本病例，一起来了解一下PPP综合征相关知识~
1883年， Chiari首次报道胰腺炎与脂膜炎的关系。胰腺脂膜炎是一种少见的并发症，约2-3%的胰腺疾病患者（主要是胰腺炎）发生。更罕见的是，这些患者也可能表现为多关节炎，其合并称为PPP综合征。
PPP综合征是一种罕见但严重的疾病，死亡率很高。大多数PPP综合征患者最初症状不是腹痛，而是以其他症状为首发表现，往往导致误诊。此外，部分PPP综合征患者最终诊断胰腺肿瘤，导致死亡率较高，所以PPP综合征患者需要密切随访。
胰腺炎、脂膜炎和多关节炎可以同时发生，也可以其中任何一个先出现。因此，脂膜炎可能被误认为是结节性红斑或皮下脓肿，而关节炎可能被误诊化脓性关节炎、晶体诱发的关节炎或类风湿关节炎。 PPP综合征患者的预后通常取决于潜在的胰腺疾病，如胰腺疾病不能早期诊断和治疗，病情恶化往往较快。
PPP综合征发生脂膜炎以及关节受累的发病机制尚不确切。脂肪坏死可能与病变胰腺释放多种酶进入循环系统有关，包括脂肪酶、胰蛋白酶、磷脂酶A2、淀粉酶等，其中胰蛋白酶可增加微循环通透性，使脂肪酶和淀粉酶进入脂肪小叶，导致皮下脂肪以及髓内脂肪的溶解，产生继发性炎症反应。一些学者认为关节炎与局部高浓度游离脂肪酸有关：脂溶性胰酶与脂肪细胞膜结合，并促进甘油三酯水解为游离脂肪酸，后者被释放进入关节腔，引起关节炎。
在PPP综合征中，皮下脂肪坏死导致脂膜炎，主要发生在下肢。胰腺脂膜炎的临床或组织学表现可能随病程变化。皮肤病变通常表现皮下结节（直径0.5-5cm），皮下结节特征性病理改变为不伴血管炎的小叶性脂膜炎，可见脂肪凝固性坏死和“鬼影细胞”形成。随着病程发展，病变部位被肉芽肿组织取代。对于胰腺炎患者，结节常随着胰腺炎好转而消长，仅遗留色素沉着萎缩瘢痕。而胰腺肿瘤患者，结节易反复发作，甚至形成溃疡。
PPP综合征患者关节损害以肢体远端为主，最常累及踝、膝、腕和掌指关节，关节周围脂肪组织坏死是导致关节炎的重要原因。 88%患者表现为多关节炎，约半数患者呈一过性，无后遗症，另一半进入慢性关节炎病程并迅速出现影像学改变，包括骨坏死、骨硬化、骨塌陷。
PPP综合征的治疗基于胰腺疾病，胰腺炎患者采取禁食水、抑酸、生长抑素等，减少胰酶进入循环，减轻皮下脂肪坏死和关节炎，同时重视防治并发症。在皮肤损害和关节炎的治疗上，激素和非甾体抗炎药的使用尚存在争议，目前没有证据显示其能缩短病程，有病例发现其可以在一定程度上缓解症状。