『医学界风湿频道』多番诊治，他的“痛风”仍未缓解，忽略这个细节可能会要命！| 风榜定案

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48岁男性因发热及左足肿痛入院，查体发现双侧胫前区多发红斑结节，最初考虑为“蜂窝组织炎和痛风” ，之后患者红斑结节消退，关节症状却不缓解。你能找到这个案件的关键线索在哪里吗？一起来挑战今天的风榜定案吧~
案例篇患者为48岁的男性，因“发热，左足肿痛7天”急诊入院。
3周前患者有轻度上腹部疼痛。患者既往有长期吸烟史、饮酒史， 18个月前诊断“胰腺炎” 。其余病史无特殊。
就诊时，患者体温38.1℃ ，血压为110/70mmHg ，脉搏114次/min ，呼吸频率为20次/min 。上腹部和脐周明显压痛，左足红肿，压痛，活动受限，双侧胫前区均可见多发红斑结节，有触痛（见图1）。

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白细胞计数24200/μL（3800-10000），血红蛋白11.9g/dL（13.3-16.5），血小板计数205×1033）， C-反应蛋白（CRP）16.871 mg/dL（0.0-0.5）淀粉酶>4500 U/L（30-118），脂肪酶>3500 U/L（12-53），白蛋白2.6 g/dL（3.2-4.8）， AST 85 U/L（0-34）， ALT 16 U/L（10-49），乳酸脱氢酶 683 U/L（208-378），甘油三酯 91 mg/dL（0-200）， Ca19-9 50.5 U/mL（0-37），尿酸 4.3mg/dL（3.7-9.2）。
■ 腹部CT：
提示慢性胰腺炎，可见胰腺萎缩改变和主胰管扩张（见图2）；门静脉血栓形成。

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图2 腹部CT可见胰腺体积缩小，主胰管扩张(如白色箭头所示)
入院时，初步考虑患者左足为“蜂窝组织炎” ，患者接受头孢曲松和克林霉素治疗，予以低分子肝素和止痛药治疗门静脉血栓，同时予以药物治疗慢性胰腺炎。
入院第6天，患者诉右手第2近端指间关节和第5掌指关节肿痛（见图3）。

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图3 查体见右手第2近端指间关节和第5掌指关节红肿（如黑色箭头所示）
右手平片示：第2近端指间关节和第5掌指关节软组织肿胀，骨质未见异常（图4A）。

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图4 右手X线
随后，考虑患者可能为“痛风性关节炎” ，患者接受秋水仙碱（0.6mg/d）以及非甾体抗炎药塞来昔布（400mg/d）等药物治疗。
入院第13天，左侧胫前红斑结节病理活检结果：主要表现为小叶性脂膜炎，无血管炎，脂肪细胞坏死，可见“鬼影细胞”（见图5）。

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图5 组织病理学检查可见"鬼影细胞"（如黑色箭头所示）
入院第15天，患者突发高热，嗜睡。患者查血培养后，抗生素改成美罗培南。血培养结果提示白色念珠菌，予以氟康唑治疗。
入院第21天，患者体温恢复正常，白细胞计数和胰酶水平也降至正常。患者胫前区的结节病变基本消退。
尽管患者长期使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、非布司他（40mg/d）以及小剂量糖皮质激素（泼尼松龙10mg/d），患者左足和右手关节肿痛症状仍未缓解。
入院第58天，右手X线示：右手第2近端指间关节和第5掌指关节虫蚀状骨质破坏（图6）。