『神经时讯』腔隙性脑梗死诊疗中的9大雷区，你踩过吗？

【『神经时讯』腔隙性脑梗死诊疗中的9大雷区，你踩过吗？】

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脑梗死诊治的9大经验教训，小血管大问题！
大连大学附属新华医院神经内四科的唐伟老师为大家总结分享了九大经验教训。
1965 年， Fisher 教授将“小而深的脑梗死”定义为腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死多发生在脑深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥等部位。梗死灶的直径一般为2～15 mm ，其发病率约占缺血性卒中的20％。
误区 1
高血压病为腔隙性脑梗死唯一病因
旧版教材概念：腔隙性脑梗死是指在长期高血压病的基础上，大脑动脉的深支闭塞所引起的脑干和大脑半球脑深部白质的缺血性微梗死。
近年教材纠正：腔隙性脑梗死是建立在高血压病动脉硬化的基础上，包括糖尿病、高血脂、抽烟、饮酒……高血病不是唯一的原因。（具体发病机理可参见下图）

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注：腔隙性脑梗死的发病机理
误区 2
腔隙性脑梗死为脑血管病，应该都是急性起病
纠正：急性起病只是一部分，还有慢性起病。
① 约 70% 呈急性或亚急性起病。如果是急性起病，特别是活动中起病需要做磁共振，若为多灶性，很可能是栓塞造成。
② 部分（约30%）以头晕头痛、记忆力减退慢性病起病。因此 50 岁以上的体检，除了心肺，建议也多关注大脑，可做头颅 CT ，条件允许还可以做核磁共振。
误区 3
头部 CT、MRI 有腔隙性脑梗死灶，临床一定有症状
纠正：不一定，可以没有任何症状。
① 有人做了核磁说有腔隙性脑梗死，没有任何症状。其原因是病变可能位于不重要的或不影响脑功能的部位，称“哑区” 。
② 位于尾状核、豆状核、锥体外系代偿能力强。
③ 虽然影像检查是诊断的腔隙性脑梗死，实际病灶本身貌似腔隙性脑梗死或被误认为是腔隙性脑梗死，却不是真正的腔隙性脑梗死。
根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成 3 类：

有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占全部腔隙性脑梗死的 75% 。
有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占全部腔隙性脑梗死的 9% 。
无神经系统症状和体征：约占全部腔隙性脑梗死的 16% 。

误区 4
有些患者有头痛来诊，做头 CT 或 MRI 示腔隙性脑梗死，解释头痛为腔隙性脑梗死所致。
纠正：腔隙性脑梗死无头痛。
① 腔隙性脑梗死临床表现有“三无”：无头痛、无颅高压和意识障碍。由于是细小血管，不会引起颅高压和意识障碍。
② 症状轻，体征单一，预后好，易复发。
误区 5
在老年人脑部发现少量的腔隙性脑梗死病灶且无症状，就认为这比较常见，属于老年性脑改变之一，无需担心，也不需接受继续检查与治疗。
纠正：小血管大问题！
① 复发：发病一次，加重一次，有累积效应。特别是老年人，不排除其他血管也出现硬化，只是程度不同。
② 腔隙状态（lacunar state）是多发性腔隙性脑梗死出现运动障碍、精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹（吞咽困难、饮水呛咳、进食困难、发音不清等）、双侧锥体束征、类帕金森综合征、尿便失禁等。
误区 6
依赖影像诊断，却没辨清各种脑疾病的差别
神经科与影像科相互促进，随着磁共振的发展，虽已减少很多腔隙性脑梗死的误诊，但这个问题依然有必要强调一下。