『科普中国』感染病毒，死于窒息肺里究竟发生了什么？( 三 )

就目前技术来说，呼吸机已可以做到自行设定气压和氧气流量，撑开肺泡的同时给足氧气，可以说功能很强大了。但是，实际上，面对重症患者被炎症摧残得无比脆弱的肺泡，它终归会受到制约。
简单来说，通气量不能无限加大。
有一个术语叫“潮气量” ，表示人体每一次呼或吸的气体量。理论上，呼吸机的出气压和潮气量呈正比，气压越高病人吸入的气体越多。但如果潮气量过大，硬逼着肺泡一次次地大幅度膨胀收缩，就会对肺泡造成物理损伤，进而加重炎症。严重时还可能把肺泡吹爆。
在过去的二十多年里，专家们就如何保护肺泡、提高呼吸机下患者的存活率，总结了不少经验。其核心结论就是，使用小潮气量通气，即，仅用较低压力将肺泡保持在开放却不过度膨胀的状态，即可有效避免物理损伤。
在本次新冠肺炎治疗中， “小潮气量通气”也是基本治疗策略之一。
但通气量偏小，会导致患者体内的二氧化碳不能充分排出而感到憋闷。很多清醒的患者便会忍不住和呼吸机对抗，按自己的节奏来，使得呼吸节奏变得更乱。为了解决这个问题，医生会在必要时给患者使用镇静剂或肌肉松弛药物，帮助其放松，或者干脆将患者麻醉，让其彻底睡着。
而这也带来一些新的问题，比如，镇静类药物可能导致血压过低或呼吸骤停，对用量得十分小心。而麻醉病人需要在ICU（重症监护室）接受十分严格的监护，对人员、场地、设备要求很高，这在爆发性疫情中通常是难以保证的。
由于新冠病毒导致大量黏性渗出物产生，不仅直接影响肺部通气，还给呼吸辅助带来风险。专家建议在给予通气治疗的同时，还要重视分泌物的稀释、溶解。否则不恰当的加压通气，可能将气道里粘稠的分泌物进一步压到肺泡里，难以排出，使通气功能进一步恶化。
生命加时赛：“人工肺”ECMO
以上说的还都是针对肺的氧气援助措施（默认肺还能用），但在超级极端的情况下，肺部已经完全不能支持气体交换了。这下，就只能跳过肺这个器官，直接从血液入手了。这就是“人工肺” ，也就是我们说的ECMO（体外膜氧合技术）。
在这次疫情中， ECMO也算是成功出圈了。它其实最早是在心脏手术中代替心脏维持身体血液循环的。因为心肺总是一起工作，一个给身体输送血液，一个给血液加氧气，后来ECMO就被引入危重病人的救治中。通过直接在体外给血液加氧和排除二氧化碳，它可以短期代替患者的心肺功能，让精疲力竭的心肺得到休息。

本文插图
人工肺工作原理图（VV-ECMO）
虽然ECMO能为危重患者争取一些生存时间，但它并不是针对病因的治疗。如果患者心肺功能恢复无望，离不开ECMO ，治疗也就没有意义。目前ECMO的费用也非常昂贵，由于核心部件及一次性耗材均主要靠国外进口，开机成本高达6到7万元。开机后虽可持续使用，每日的维护和药品花费也至少数千元。
更重要的是， ECMO也可能导致致命的并发症。
我们知道，血液在体外会凝结。为了防止其在ECMO管路中凝结，需要一直往血里添加抗凝药物。这样的血输回体内，势必会增加体内出血的风险，比如致命的颅内出血。同时抗凝药物还会扰乱体内凝血因子的平衡，使血液出现反常高凝状态，产生血栓。如果血栓堵塞了重要脏器的血管，就会导致器官坏死。
在心脏手术中， ECMO只用几个小时，风险尚可控制；而肺功能严重受损的患者使用时间一般很长，并发症的风险就会越来越高。所以，如果基础病因不能及时纠正，导致双肺功能不可逆受损， ECMO也绝非长久之计。

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