肩关节外侧入路|图文详解 | 肩关节 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

肩关节外侧入路仅能有限地显露肱骨头和外科颈。由于腋神经横向走行于三角肌的深面，故该切口不是经典的可延长切口。可以向近端延长以显露整个冈上肌。因为该入路不能向远端延长，故这一入路在骨折手术中仅适于肱骨外科颈和肱骨大结节骨折。稍远端的肱骨骨折大多需要经肩关节前侧入路。外侧入路的适应证如下：
1.肱骨大结节移位骨折切开复位内固定术。
2.肱骨颈骨折切开复位内固定术。
3.肩峰下囊钙化灶切除术。
4.冈上肌腱修补术。
5.肩袖修补术。
01
患者体位
患者仰卧于手术台上，患肢置于手术台边缘。摇高手术台头侧以减轻静脉的压力，减少手术出血(图1-32)。患侧肩下垫一沙袋。

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图1-32 肩关节外侧入的体位。患者仰卧于手术台，手术台头侧抬高45°，患肩用一沙袋垫高使其离开手术台。
02
体表标志与切口
体表标志
肩峰呈矩形，上缘、外侧缘在肩外侧易扪及。
切口
自肩峰顶端向下，在肩关节外侧，作5cm长的纵行切口(图1-33)。

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图1-33 自肩峰向下沿臂的外侧作一5cm的纵向切口。
03
神经间平面
须分离开三角肌，不存在真正的神经间平面。
04
浅层显露
沿三角肌纤维方向、自肩峰向下分离5cm。于分离的下极处缝一丝线作为固定，以防止在分离过程中不慎向远端延长，引起腋神经损伤(图1-34、1-35 )。

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图1-34 沿三角肌纤维方向分离，在切口下端缝线固定，以防损伤远端的腋神经。

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图1-35向前和后方牵开三角肌，显露肩峰下囊的三角肌下部分。
05
深层显露
肱骨上端的外侧面及与其相连的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面(图1-36)。肱骨颈骨折时，骨折端常在此处显露出来，不需要进一步分离。

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图1-36 切开滑囊，显露冈上肌腱进人肱骨大结节的止点。
如果冈上肌破裂范围较小，可采用外侧入路；但通常冈上肌破裂范围较大。有些手术需活动整个冈上肌，以便能使肌肉移位并修复肌腱(图1-37 )。

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图1-37 显露整个冈上肌，劈开斜方肌，切断肩峰，显露出下方的冈上肌肌腹及肌腱。整个肌肉可以移位并可以修复肌腿。
在此入路的上半部分，必须纵行切开肩峰下囊以显露肱骨头的上外侧部分(见图1-36 )。
06
危险
神经
腋神经穿过四边孔，离开腋的后壁。然后与旋肱后动脉一起围绕肱骨(见图1-34、1-39)。在肩峰尖下大约7cm处神经由三角肌深面进入该肌的后方，在此处神经向前发出纤维。由于腋神经的这种行程特点，若进一步向下延长解剖，将会导致分开三角肌前部的肌纤维失去神经支配。

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图1-39 三角肌和斜方肌部分已切除，显示其深面的肩袖和腋神经，通常腋神经在小圆肌下方、四边孔内。
07
如何扩大切口
延长措施
近端延长向上和内侧延长切口，越过肩峰，在肩胛冈上缘1cm处，沿肩胛冈外侧2/3作一与之平行的切口。
平行肩胛冈切断斜方肌，向上牵开斜方肌，显露冈上肌及其筋膜。
沿皮肤切口线切开冈上肌筋膜，显露肌肉。
用骨凿沿皮肤切线劈开肩峰。
用自动拉钩牵开肩峰的两部分，此时冈上肌自起点冈上窝至止点肱骨大结节的全长均能显露(见图1-37、1-40)。关闭切口时需仔细重建劈开的肩峰。

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图1-40 三角肌中部的肌纤维量多羽状排列。
本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库
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