首诊|单病种群体管理一条线串起医与防孙洪军|济南市第五人民医院

_原题为：单病种群体管理一条线串起医与防
□ 山东省潍坊市卫生健康委党组书记、主任张晓乙
以推进国家基层卫生健康综合试验区建设为契机，2021年，山东省潍坊市基于群医学理论，创新实施单病种群体管理，把二级预防、三级预防与临床医疗、疾病康复系统整合为一个统一的过程，把患有同一种疾病的患者作为一个群体进行管理，探索全链条、全生命周期的健康管理新模式。
探索一年来，该模式促进了医疗卫生资源的有效整合，较好地提供了整合型医疗卫生服务，改善了基层就医秩序，城乡居民健康管理效果初步显现。
实施路径有哪些
首先，明确单病种群体管理范围、管理主体和管理要求。
潍坊市卫生健康委牵头，根据疾病谱和死因顺位，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变、慢阻肺等重点疾病，作为单病种群体管理的病种。病种管理范围会根据需要不断扩大。
建立以三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础的单病种群体管理联盟，三级医院或二级医院按照标准要求选拔单病种群体管理首席医师，组建单病种群体管理团队。
单病种群体管理由首席医师牵头，单病种群体管理联盟专科医生、家庭医生、公卫医师参与，共同制定《单病种群体管理指南》，对疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务、质量控制等提出标准要求。
其次，以乡镇为单位，乡镇卫生院组织家庭医生按照《单病种群体管理指南》实施单病种群体管理。管理内容主要包括6个方面。
疾病筛查。潍坊市在现有的公共卫生、健康档案、家医签约、健康查体、疾病监测等7大健康管理系统之上，构建各方信息共享的单病种群体管理系统，为重点疾病人群健康管理提供大数据池。家庭医生通过该系统，获取各方数据，通过落实基本公卫、家医签约任务，进行疾病筛查。
疾病评估。家庭医生根据分层分级标准，对筛查入群的患者进行系统评估，实行分级分层管理。
就医指导。结合历次就医信息和患者意愿，家庭医生进行就诊干预，对患者在选择医院、选择医生、选择治疗方案上提供指导，帮助患者做出就医决策，理顺就医秩序，实现院前分诊。
基层首诊。对到基层医疗卫生机构就诊的患者，家庭医生帮助首诊联络，对就诊时间、首诊医师提前沟通安排，并参与诊疗过程，全面掌握首诊信息。
双向转诊。对需要转诊到上级医院诊疗的患者，家庭医生协助首诊医师提供预约、对接服务，并通过网络及时查询诊疗信息，保持与患者沟通；对于出院患者，家庭医生第一时间对接，了解患者需求，提供必要帮助。
随访服务。家庭医生根据掌握的患者门诊和住院情况，提供接续性服务，全面做好出院患者的跟踪管理。
再次，单病种群体管理首席医师团队、卫生健康行政部门针对发现的问题进行指导和监管，主要包括质量控制和运行监管2个方面。
单病种群体管理首席医师团队对家庭医生实施单病种群体管理指南情况，进行同行间质控。同时，家庭医生对首诊医师、转诊医师向患者提供服务的情况及其对家庭医生服务指导的情况进行质控。单病种群体管理单位对所属家庭医生、临床医生开展服务情况进行定期考核。以上质控结果，作为卫生健康行政部门进行绩效考核的重要依据。
在临床首席医师、家庭医生质控的同时，卫生健康行政部门对单病种群体管理病种数量、质量、效率进行全程监管，并定期提供单病种和区域评估报告，对存在问题进行闭环管理。
新模式有哪些特点
单病种群体管理以疾病人群健康管理为重点，通过筛查发现疾病人群，对其进行评估干预、分级诊疗、跟踪服务等全链条、全生命周期健康管理，把有限的卫生资源用在最需要的人群身上，发挥卫生资源的更大效益。这是由“以治病为中心”转向“以健康为中心”的一条实现路径。
【 首诊|单病种群体管理一条线串起医与防】单病种群体管理首先确认了整合型医疗卫生服务体系的主过程，即把二级预防、三级预防与临床医疗、疾病康复整合成为一个统一的过程，并围绕这一过程进行城乡融合、医防融合、技管融合、全专融合、数据融合等，实现系统集成和过程重塑。
构建基层首诊、双向转诊的分级诊疗体系，需要有效的就诊管理和引导，需要把患者选择医院、选择医生、选择治疗方案等纳入健康管理，以平衡医疗信息不对称问题。单病种群体管理把早发现、早诊断、早干预作为家庭医生重要的工作职责，与基层首诊、双向转诊无缝对接，实行统一管理，使家庭医生成为分级诊疗秩序的“就医管家”。
单病种群体管理更加注重资源利用，以资源利用带动资源筹集。特别是通过疾病筛查，实现对患者的“发病管理”向“发现管理”转变，由“坐等患者”变为“主动筛查”，由“个体治疗”变为“群体管理”，转变了卫生资源管理思路。
可破解哪些现实问题
慢病管理的主体问题。目前，慢病管理由疾控系统承担。由于专业、知识、能力等方面的局限，疾控人员实际上只在一级预防上有所作为，对二级预防、三级预防基本不能参与。单病种群体管理把疾病管理的主体调整为医疗机构及其专科医生，赋予专科医生与家庭医生新的职责。同时，疾控系统在继续开展一级预防的同时，对单病种群体管理情况进行监测、评价，为单病种群体管理提供依据。
疾病管理的精细化问题。在单病种群体管理中，专科医生负责群体的管理，家庭医生负责个人管理，使疾病人群的健康管理有专人负责，彻底解决一段时间内整个人群谁生病、生什么病、病的严重程度、在哪里治病等信息掌握不及时、不全面问题，使整个医疗卫生服务体系时刻围绕着区域患病情况进行运转。
医疗服务的同质化问题。通过制定每一种疾病的管理指南，统一疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务等标准、规范、质控要求，家庭医生、专科医师、首席医师、卫生健康行政部门等按照统一标准进行服务、质控、监管，较好地解决了服务的差异化问题。
健康信息的真实性问题。单病种群体管理全部是在信息系统上运行，信息数据公开透明。同时，通过机构考核、同行质控、运行监管、第三方评价等措施，对信息数据进行全程管理，发现的问题与绩效、考评挂钩。特别是把健康档案向居民本人开放，并据此提供健康评估报告，接受群众监督。
资源的竞争性问题。单病种群体管理把一个区域的医疗卫生服务整合在一个系统，层级之间、机构之间和卫生人员之间，在利益一致的基础上分工合作，使原来的竞争关系变为现在的合作关系，彻底解决大医院“虹吸”、小医院“没饭吃”的问题。
建立哪些新机制
建立新型家庭医生制度。单病种群体管理使家庭医生成为一支具有疾病筛查、疾病评估、就诊指导、参与基层首诊、服务转诊、开展随访服务等能力的“正规化”队伍，作为整个医疗卫生服务体系的“健康管家”，通过单病例全链条管理提供全科医疗服务。
建立单病种群体管理首席医师制度。开展单病种群体管理，赋予二、三级医疗机构及其专科医生健康管理职责，发挥其更大的社会价值。这既是基于其自身发展需要，又是基于卫生改革与发展需要。首席医师负责组织健康管理团队，制定和完善《单病种群体管理指南》，对家庭医生和基层医生服务情况进行质控，为卫生健康行政部门提供管理依据。根据其工作职责，在职称、社团兼职等方面给予倾斜，工作数量、质量纳入单位绩效考评，有关投入纳入财政预算。
实行新型乡村卫生一体化管理。重点是把村卫生室作为乡镇卫生院的一个院外科室，把乡村医生纳入乡镇卫生院正规管理。村医在开展医疗、预防、保健服务的同时，协助家庭医生队伍开展疾病人群健康管理，成为单病种群体管理的“哨点向导”。
完善居民电子健康档案管理制度。通过单病种群体管理系统，实现公共卫生、健康档案、家医签约、健康查体、疾病监测等系统互联互通、信息共享，把健康数据转化为重要公共资源管理起来。同时，加强档案信息开发利用，向政府、科研机构提供健康大数据；向居民提供健康评估报告，对每个人存在的健康问题进行针对性的指导。
建立医保支付激励机制。适应单病种群体管理要求，建立以健康为导向的价格支付体系，通过明确各级医疗卫生机构功能定位，探索研究制定以基层首诊制度建设为导向的医保支付措施，为长处方、上门服务、基层转诊等服务提供医保政策支持。建立完善家庭医生签约服务收付费机制，落实医保倾斜措施，支持新型家庭医生制度有效实施。
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责任编辑: 小云

首诊|单病种群体管理 一条线串起医与防

首诊|单病种群体管理一条线串起医与防