风险|毁誉参半的阿司匹林，该如何在缺血性风险和出血性事件中权衡获益机构|签订|网签率|深圳市医疗

阿司匹林衍生自柳树皮中发现的化学物质 — 水杨酸。两千多年前，被今人称之为“医学之父”的希波克拉底已应用柳树皮来治疗头痛。1763年牛津大学的爱德华·斯通在柳树皮中发现了水杨酸，1953年乙酰水杨酸（即阿司匹林）人工合成成功，自此，乙酰水杨酸的开发应用进入了快车道。1899年，德国拜耳以阿司匹林为商标，将之销售至全球，全面开启了它在人类的光辉旅程。阿司匹林与青霉素、安定并称为“人类医药史上的三大经典药物”，到目前为止，它已有超过百年的应用历史，但这并不妨碍它辉煌如昔。今天它依然是世界上应用最广泛的药物之一，并列名于世界卫生组织基本药物标准清单，为全世界基础公卫体系的必备药物。
阿司匹林既是常用于感冒发热、疼痛的经典解热镇痛药，也是治疗急性风湿热所致发热和关节痛的一线药物。但阿司匹林抑制血小板聚集、抗血栓作用的发现，为它增添了新的光环。这一治疗作用的发现，极大地拓宽了其临床应用，它也由此而成为临床上最早用于抗栓治疗的抗血小板药物，广泛应用于心血管疾病的保护和预防，可显著减少卒中、心梗等的复发率，降低该类疾病的病死率和致残率。
但令医学界和使用者最为纠结的，是阿司匹林的安全性。它在应用于心血管疾病预防和保护时，可明显减少缺血性事件的发生，但与此同时，出血性事件的发生率也会显著增加。在使用阿司匹林获得治疗受益的同时相伴而生的消化道出血风险，极大地限制了阿司匹林的应用。对于这把双刃剑，该如何评估风险，令患者获得最大的受益，非常值得探究。
心血管疾病与阿司匹林世界卫生组织对于心血管疾病的定义是，心血管疾病是一组心脏和血管疾患的名称，包括：高血压（血压升高）、冠心病（心脏病发作）、脑血管疾病（中风）、周围血管疾病、心力衰竭、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病。
这个包括一系列心脏和血管病变的疾病群，危害性位居所有重大疾病之最。这一说法，并不是危言耸听，因为它是全球的头号死因，每年死于心血管疾病的人数多于其它任何病因。资料显示，近十年来，我国农村和城市心血管疾病死亡人数，在人口死因构成比中分别高达45%和43%，已超越所有肿瘤之和，成为第一大致命因素。
阿司匹林，是当前心血管疾病预防和保护治疗中使用最为广泛的药物之一。它能不可逆地抑制血小板中环氧化酶的活性，使血小板中血栓素A2（TXA2）的合成和释放减少，抑制血栓素A2诱发的血小板积聚，进而阻止血栓的形成。当动脉硬化斑块破裂的瞬间，血小板会迅速聚集形成红色血栓，堵塞血管并导致严重缺血事件，如脑卒中、急性心肌梗死等。而阿司匹林，充当的是阻挡血小板迅速积聚的盾牌，它能通过阻止血小板聚集而达到预防血栓形成的目的。
服用阿司匹林预防心血管疾病，如何才能获得最大的受益？医学界通常将疾病的预防干预分为3个层次：在疾病发生前寻找各种危险和致病因素进行预防和干预，为一级预防，又称为初级预防；在疾病形成和发展过程中限制发展、防止蔓延、减缓进展，或对已发生过的疾病，特别是心血管疾病，如心梗、卒中等，为防止再次复发而进行的预防和保护，叫做二级预防，或是次级预防；第三级预防则以临床的对症治疗为主。阿司匹林对于心血管疾病的治疗保护作用，在这三个不同层次上表现出不尽相同的风险和受益。
【 风险|毁誉参半的阿司匹林，该如何在缺血性风险和出血性事件中权衡获益】& 一级预防
有关阿司匹林对心血管疾病的一级预防作用，医学界尚存在较大争议。近年来，世界顶级医学杂志发表了多篇阿司匹林在心血管疾病的一级预防中不获益的结果，多数研究显示其获益为出血风险所抵消，或出血风险大于受益。
研究表明，血压、血糖、体重管理较好，不吸烟、适当运动，服用他汀类降脂药物，血脂较为稳定的人群，动脉斑块破裂产生血栓的机会较少。此种情况下服用阿司匹林预防和保护时，胃肠道出血的风险要大于预防血栓的获益。也就是说，在尚未发生心血管疾病时，只要能有效管理好上述的致病危险因素，应用他汀类药物维持血脂的稳定，比服用阿司匹林更靠谱和有益。
毁誉参半的阿司匹林，该如何在缺血性风险和出血性事件中权衡获益
& 二级预防
心血管疾病的二级预防，阿司匹林是公认的首选药物之一。研究显示，服用低剂量阿司匹林能延缓心血管疾病的进程，降低有病史人群的复发率；此外，美国卫生保健研究和质量监督局在一份指南中建议，完成冠状动脉重建术，比如安装冠状动脉支架后，应终生服用阿司匹林，以降低心血管事件的再发生。
虽然医学界众多的研究资料和指南性文件均强调了阿司匹林在心血管疾病二级预防中的重要性，但在实际的临床治疗中，服用者长期用药的依从性很差。忘记服药、担心长期用药的副作用等等，均是导致不规律服药和自发停药的关键因素。研究表明，阿司匹林的停药率高达50%，而在心血管疾病的二级预防中，停药和中断阿司匹林治疗可导致心血管事件的风险增加46%。所以，对于有病史人群，若正在使用阿司匹林，遇到任何问题均应及时咨询医师和药师，在专业的指导下作出调整，避免自行停药而导致不良预后。
毁誉参半的阿司匹林，该如何在缺血性风险和出血性事件中权衡获益
& 三级预防
对于三级预防，需要评估风险的严重程度和最终获益。比如阿司匹林对心梗的治疗，研究显示能将30日死亡率从11.8%降至9.4%，用药不会增加患者大出血的风险，但小出血的风险会上升。但相对于死亡这个重大风险来说，阿司匹林的应用最终是以获益为主导的。
但要特别注意的是，对于没有心脏病和中风病史，无基础性疾病的低风险人群，预防性服用阿司匹林并没有益处，反而会增加消化道出血和癌症的风险。所以，低剂量阿司匹林并不万能，它对于健康人群百害而无一利。
毁誉参半的阿司匹林，该如何在缺血性风险和出血性事件中权衡获益
注意避免个体差异而产生的耐药现象在预防性使用阿司匹林时，除了上述我们提及的消化道出血风险，还有一个重要的问题是可能产生耐药现象，有些人也称之为阿司匹林抵抗。资料显示，这一现象的发生率约为8%～45%，女性、年龄偏大的人群相对高发。
一旦服用者存在耐药性，对阿司匹林的敏感性就会降低，药物的效力也会随之下降。耐药现象是非常危险和需要特别警惕的，服用的阿司匹林因为药物效力的降低，不能起到有效延缓心血管疾病进程的目的，反而会延误病情，增加疾病复发，如中风等的风险。
因此，在制定治疗方案前的测试非常重要。由于阿司匹林发挥心血管疾病的预防和保护作用主要通过抗血小板聚集而产生，故而服用者耐药性的检测方法，通常可采用测定血小板聚集率来获得。目前较为公认的方法是在服药后检测花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率，以这一组检测项目的结果来综合判断服药者对药物的敏感性。考虑是否应使用其他抗血小板药物。
结语药物都是双刃剑，了解风险和受益，合理使用，才能最大程度地服务于健康。
需要提醒大家的是，阿司匹林最大的副作用是增加消化道出血的风险，尽管市场上各式各类的“肠溶片”，打着不伤胃的旗号，但研究显示，这一制剂工艺并不能减低阿司匹林导致消化道出血的风险。此外，阿司匹林与质子泵抑制剂，如奥美拉唑等联用，可降低消化道出血的风险；与维生素C等剂量联用，相比单独使用阿司匹林，能降低对胃的伤害；但与其它非甾体类抗炎药，比如布洛芬、双氯芬酸钠等联用时，出血的风险将增加，需特别注意。
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