mmhg|在家量血压你做对了吗？降压到底降哪个、降到多少才安全？高血压跟颈椎病有没有关联？新冠肺炎|感染者|辽宁卫健委

主题：老年人“三高”的危害与防治
主讲人：浙江省心脑血管病防治研究中心副主任、浙江医院高血压中心主任俞蔚主任医师
都市快报报道高血压是我国目前最常见的心血管疾病，全国有近2.7亿患者，其中60岁以上的老年高血压患者约占50%。老年高血压有什么特点？高血压如何科学管理？今天就来聊聊这个话题。
波动性大、脉压高是老年人高血压的两大特点
引起血压升高有很多因素，有高血糖、高血脂、动脉硬化和不良生活方式等。
对老年人来说，生理退行性改变即器官功能的下降是影响血压的重要因素。这不仅表现在血管的动脉硬化，血管压力体感受器、肾脏和中枢系统等调节机制功能的敏感性下降，还表现在对外界的反应、对自身的调节反应能力减弱。像气候气温的刺激、情绪的刺激、饮食的影响，对老年人的血压影响非常明显。因而波动性特别大是老年高血压的特点之一。
老年高血压另一个常见的特点，就是收缩压特别高，舒张压特别低，临床称为“单纯的收缩期高血压”或“脉压高”。
脉压是指收缩压和舒张压的差值，正常范围是30-40mmHg。临床上很多老年人会问“降压到底降哪个”，其实收缩压和舒张压对心血管病的风险影响都是非常明确的，降压二者要兼顾。要注意的是，舒张压不能降得太低，尤其是脉压高的老年人，如果没有冠心病，舒张压不要低于50-55 mmHg；如果有冠心病的，舒张压不要低于60 mmHg。对于收缩压，大部分患者要尽量降到140 mmHg以下。
当然，临床上降压到底降多少要根据个体情况和风险制订方案。老年人体质虚弱的，舒张压水平又特别低，在收缩压下降舒张压会更低的情况下，即使收缩压150 mmHg也能接受，因为除了要考虑到降压的有效性，还要考虑到降压的安全性。
对于健康的老年人，血压可以降得更低一点。对于已经合并有慢性肾功能不全的肾脏病人或有冠心病的病人，血压可以降到130/80 mmHg以下，这样的目标值对心功能和肾功能的改善更有好处。
如何在家规范测血压？
对高血压病人，规范测量血压很有意义。尤其是在家测血压，一是次数多，二是能反映不同状态时的血压，所以数值比诊室一两次的测量更值得信赖。
那高血压病人如何在家规范测血压呢？
首先，血压值一定是安静状态下的数值，测量前安静休息15分钟以上，并且避免服用对血压影响较大的食物或药物，比如咖啡、茶、部分中药等。
其次，血压值容易受情绪激动、精神紧张、运动、吸烟、饮酒等因素的影响，变异性较大，所以不要只关注一次的血压值，而要关注一天的平均血压值。
再次，测量时要求在同一个时间节点连续测量三次，以尽量减少血压测量的误差。在早晨起床吃药吃饭前，安静休息5-10分钟后进行血压测量，并且测量3次，每次测量间隔1-2分钟，这个代表清晨血压值。夜间睡前再同样测量3次，每次间隔1-2分钟，这个代表夜间的血压值。
很多人会发现早晨的血压值和晚上的血压值差别挺大，这种差别一方面是来自于药物治疗的影响，但更多的是来自于生理的自身调节。清晨的血压本就是人体24小时血压波动的高峰，对老年人来说，清晨的血压调节机制对生理的反应性会更明显，所以高血压病人在清晨更容易血压升高。
在24小时动态血压评估后，对于清晨血压特别高且夜间血压相对较高的病人，我们建议在夜间加用一颗降压药。如果病人夜间血压很低，只有清晨血压高，那么可以把清晨原本要服用的降压药物提早一些，并尽量选择长效的降压药物。
总之，病人不要过于关注某一个时间节点的血压值，除非这个时间节点的血压值比较有规律性、周期性，或者高血压合并胸闷、头晕、头痛等临床症状的，则需要高度关注。
继发性高血压如何面对？
临床上，80%-90%的高血压是原发性的，还有部分是有病因的继发性高血压。
其中最常见的病因是睡眠呼吸暂停综合征。发生夜间睡眠呼吸暂停的病人往往体型偏胖，下巴往后又比较小，脖子比较粗短，主要表现为晚上打呼噜，白天又很嗜睡，工作后情况可能有所好转。所以，如果平时血压高，尤其夜间血压很高，在服用降压药物后依然控制不了血压的，一定要去做个夜间多导睡眠监测。
第二类常见的是内分泌性的高血压。临床上，比较容易发生低血钾的，或者是用点其他药物就会引起血钾偏低的人，就要关注有没有可能是醛固酮增多症，这在中年人中发病率还是很高的。此外，还有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退后引起的高血压，包括皮质醇增多、嗜铬细胞瘤。
第三类是外周动脉疾病型的继发性高血压，包括大动脉的狭窄或肾动脉的狭窄。病人因为动脉粥样硬化比较严重，导致肾动脉也发生动脉粥样硬化而狭窄，从而引起血压不易控制。在大部分的高血压病人里，认为这是原发性的高血压，吃了降压药物就能控制，但是老年人常常会有血压突然增高的情况，这时就要考虑是不是有特殊的动脉粥样硬化或者是外周动脉狭窄。
第四类是肾实质性高血压，即年轻时有肾病综合征、肾炎，后来发生高血压的。慢性肾病和高血压是相辅相成，互为因果的关系，高血压会导致肾病，高血压引起肾功能减弱又导致血压不易控制。
还有一种是特别难治的高血压，病人服用3颗足剂量的药后血压依旧控制不了的，或者是要给到4颗药才能控制的病人，一定要到医院进行有效评估。
所以，如果是继发性的高血压，我们只要对原发病因进行有效干预，或者选择一些特殊药物来进行治疗，那么控制率就会显著提高，治疗也更为精准。
高血压患者可能出现体位性低血压要做好评估和防范工作
有些老年高血压患者，平时血压控制得挺好，但随着体位突然变动会有头晕或者眼睛发黑的情况，出现体位性低血压，也要进行有效的评估和防范。
评估体位性低血压，临床一般会采用不同体位的血压监测。比如先是坐位或者卧位测血压，休息15分钟后，再让病人直立位或者更改其他体位3分钟后，观察病人的血压变化，以及有无头晕、眼睛发黑等症状。如果从卧位变成坐位，或者坐位变成直立位，收缩压水平下降大于20 mmHg，同时有头晕症状，则要考虑体位性的低血压。
对于这些病人，一要做好前期的评估工作，二要在体位变动时，动作慢一点，下肢最好穿个弹力袜。因为在直立位时，血液都是往下沉的，心脏的血液容量比较少，穿弹力袜可以帮助老年人在静脉瓣功能减退后，尽量让多点的血液回到心脏里，改变体位性低血压的情况。
此外，在选择药物时，尽可能避免选择引起体位性低血压的药物，比如美多芭、阿尔法受体的阻滞剂等，如果必须用，尽量在晚上临睡前使用。在夏天易出汗时或者吃东西较少的时候，要注意补充液体等。
“三高”共管
改变生活方式很重要
目前，浙江省的高血压患病率约占24%，糖尿病约占10%，有些人会同时患有高血压、高血糖和高血脂。
临床上，我们会发现一些“三高”患者吃了很多药病情还是控制得不好，这其实和血压、血糖和血脂相互间的影响有关，在临床上被称为“代谢综合征”。其主要病理是胰岛素抵抗，即肥胖导致胰岛素抵抗引起的血压高、血糖高、血脂高。如果仅通过药物来控制，就可能面临吃很多药却还是不能有效控制的局面。
所以有代谢综合征的病人，一定要从改变自身的生活方式出发，这样才可能从根本上起到“三高”共管的作用。当然，也不是所有“三高”都是代谢综合征引起的，继发性的因素，如糖尿病、代谢异常和遗传因素也有密切关系。对于这种特殊情况，只能依靠药物治疗。
浙医在线直播间问答精选
问：血压偏高，在临界值，是否要治疗，还是先观察？
俞蔚：血压监测偏高，首先要进行综合评估和诊断，判断是偶尔的血压偏高，还是真正的高血压。高血压的诊断是指非同日三次血压增高，临床上更常用的指标是24小时的动态血压。如果评估是隐匿性高血压，心血管病的风险和持续性高血压病人是相似的，需进行关注。
另外，临床上还有一部分叫做“白大衣”高血压，这种病人在家测量血压是正常的，但一到医院就特别紧张，他们患心血管病的风险，比真正的高血压病人相对要少，因此不需要过度治疗。
问：服用氨氯地平片两年，有明显心悸心慌的症状，怎么办？
俞蔚：氨氯地平片是第二代的钙离子拮抗剂，属于血管扩张剂，极少数会有反射性脸红、心跳快等不良反应。如果服用后出现不良反应，建议到正规医院请医生具体评估再进行换药。
问：服用高血压药物时，偶尔血压升高，浑身发抖，高血压跟颈椎病有没有关联？
【 mmhg|在家量血压你做对了吗？降压到底降哪个、降到多少才安全？高血压跟颈椎病有没有关联？】俞蔚：高血压跟颈椎病的确有一点关系。颈椎病有时会引起疼痛，疼痛会引起血压的升高。心脏的一些神经反射是靠中枢神经来调节的，颈椎第五节神经丛和交感神经的兴奋和植物神经的调节密切相关。对于颈椎病人来讲，止痛是一个方面，更重要的是要加强锻炼来缓解颈椎对这些神经压迫而导致的血压调节机制的升高。