免疫|免疫检查点抑制剂诱发甲状腺功能障碍，怎么办？事宜|南昌大学|兰瑞强|卫生|区

自2014年第一款PD-1抑制剂获批上市起，越来越多的免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗领域崭露锋芒，显著延长了患者的生存期。
在肿瘤治疗过程中，不仅有放化疗、靶向治疗、免疫治疗这些治疗措施，通常还会根据患者情况做一些不可或缺的检查，包括肾功能、甲状腺功能、血凝功能等项目的检查。临床工作中，对于甲状腺功能检查，患者通常会产生疑问，自己并没有甲状腺疾病，为什么要化验“甲功”呢？下文中我们来说说“甲功”检查的重要性。
免疫检查点抑制剂易诱发甲状腺功能障碍
俗语说“是药三分毒”，免疫检查点抑制剂也不例外。无论是PD-1/PD-L1还是CTLA4抑制剂，其原理都是阻断T细胞表面能够引起免疫耐受的免疫检查点，从而激活淋巴和免疫细胞，增加对肿瘤细胞的攻击。在攻击肿瘤细胞的同时，免疫检查点抑制剂难免会误伤自身的免疫细胞和组织。所谓“大水冲了龙王庙”，免疫检查点抑制剂的误伤会引发机体出现免疫相关不良反应，常见的如皮疹、间质性肺炎、甲状腺功能障碍等等。
最常见的甲功障碍是甲状腺机能亢进，如心动过速、多汗、疲劳、体重减轻等，以及甲状腺功能减退，如心动过缓、体重增加、疲劳等。这些症状不仅影响患者的生活质量，如果不及时干预还会影响免疫治疗的效果。所以，医生需要对甲状腺功能进行监测，以便及时发现问题。
尽管目前发生机制尚不明确，但经研究得出结论：甲状腺功能障碍发生率在5-15%之间，通常会在免疫检查点抑制剂治疗后3-6个月出现，也会有部分患者会在停止治疗后出现。为了调查免疫治疗对甲状腺功能的影响，研究人员开展了一项研究。
免疫治疗后的甲状腺功能障碍是常见事件
这项研究分析了2012年-2018年期间，接受免疫检查点抑制剂治疗后，诱发甲状腺功能障碍的 294名非小细胞肺癌患者。患者出现甲状腺功能障碍引发的临床表现，被定义为甲状腺的药物表现；如果患者仅出现实验室检查异常，被定义为没有临床表现的甲状腺实验室异常。此外，还评估了与免疫治疗和甲状腺监测模式相关的甲状腺功能障碍的时间。

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【 免疫|免疫检查点抑制剂诱发甲状腺功能障碍，怎么办？】研究中有82% (241/294) 的非小细胞肺癌患者，在接受免疫检查点抑制剂治疗期间，通过甲状腺检查发现甲状腺实验室异常。
在这241名患者中，13% (31/241) 的患者在免疫检查点抑制剂治疗之前出现甲状腺功能异常；8% (18/241) 的患者在治疗期间出现甲状腺功能异常；4% (9/241) 的患者在治疗之后出现甲状腺功能障碍。66% (159/241)的患者在免疫治疗后不再出现甲状腺检查的异常。有53名出现了甲状腺功能障碍的临床表现，其中17% (9/53)的患者在免疫检查点抑制剂治疗之后出现了临床表现。这9名患者，从接受治疗开始到出现功能障碍的中位时间为253天。

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怎么面对甲状腺功能障碍？
研究数据说明，经过免疫检查点抑制剂治疗后，出现甲状腺功能障碍似乎比我们以往认为的更常见。随着免疫治疗适应症的增加，我们需要更加重视和关注药物引发的不良反应。
我们应该注意的是，免疫治疗引起的甲状腺功能障碍通常具有短暂和自限性的特点。因此患者出现甲状腺功能障碍时，通常可以先监测一段时间，不必中断免疫治疗。并且在症状好转后，可以继续免疫治疗。如果患者出现了甲状腺功能障碍，那么应该每4-6周复查一次TSH和FT4，在必要时给予药物治疗。对于甲减患者，可采用左旋甲状腺素替代治疗；对于甲亢患者，可采用非选择性β-受体阻滞剂（如普萘洛尔）作为初始治疗。
既往研究曾发现，免疫治疗出现不良反应后，患者的总体有效率明显高于未出现者，在总生存期方面也有所延长。而且，与传统化疗相比，免疫治疗的不良反应发生率相对较低，并且大多数都是轻度或中度的。因此我们没必要过分焦虑，不必“草木皆兵”。做好与主治医生的密切沟通，规范对甲功的监测，争取实现最大的获益。
小结
免疫治疗势头正劲，相关不良反应的检测和控制尤为重要。免疫治疗引发的甲状腺功能障碍，比我们认为的更常见。但是免疫治疗引起的甲状腺功能障碍具有自限性，我们应当做到早期预防、准确评估、全程检测、及时治疗，争取实现安全性和疗效的双丰收。