基金|健康连线｜杜绝骗保，需建立医保长效监管体系旅游|高风险|疫情|白云区|入境

随着疫情防控常态化，各地积极强化公共卫生体系建设，切实为维护人民健康提供有力保障，把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设。
广东卫生在线推出“健康连线”栏目，邀请卫生健康领域大咖，共话健康中国、健康广东发展新未来。
本期嘉宾：申曙光中山大学岭南学院教授、政务学院教授，中山大学社会保障研究中心主任、国家治理研究院副院长，中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任，国务院医改专家

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近期，村医盗刷多名村民医保账户等欺诈骗保事件再一次引发社会关注。事实上，由于种种原因，长期以来，一些医疗机构和个人通过各种方式骗取医保基金或违规使用基金的事件时有发生。
对于医保基金欺诈骗保问题，有关部门一直高度警惕，努力从多方面防控。今年2月，国务院还出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这对于规范医保基金使用，加强医保基金监督管理等具有重要的意义。
然而，由于医保基金规模巨大，欺诈骗保手段隐秘，甚至常常出现集团作案，再加上相关法制规范不健全，医疗机构规模大而监管力量有限，监管工作的推进面临着实际困难。总体上看，目前医保基金监管仍然处于粗放式、应急式、碎片化的阶段，监管手段有限，效率不高。为更好地保障医保基金的安全，不仅需要进一步加强监督检查，加大打击力度，更需要从长计议，总结和推广医保基金“两试点一示范”所形成的经验，着眼全局，建立基金长效监管体系。
为杜绝欺诈骗保现象，控制不合理医疗费用增长，实现医疗服务内在激励，提高医疗服务质量，医保基金长效监管体系要以科学控费为核心，即以科学的手段和指标为支撑，合情、合理、合法地进行监管。
围绕这一核心，长效监管体系可以开展“八个建设”：
一是全方位监管体系建设长期以来，医保基金监管工作缺乏体系化思维，存在临时性、经验性、片面化的问题。全方位监管体系要求监管对象全覆盖、事前事中事后全流程覆盖，还要包含完善的综合监管制度和监督检查制度体系。
二是监管制度体系建设这是基金长效监管工作有序推进的关键保障，应当包括医保医师制度、随机公开制度、经办机构内控制度等。
三是高效集成的数据和信息系统建设随着大数据技术和信息技术的不断成熟，要充分利用数据信息、发挥数据效能，有效提高医保基金监管效率。
四是智能监控体系建设以新技术应用提高医保基金监管智能化水平，应当成为医保基金监管创新的突出特点。
五是协同监管机制建设目前监管工作缺乏统一部署和明确职责分工等问题，应着力建立部门、区域、多层级全面协同的监管机制，形成监管合力。
六是信用体系建设信用体系建设是长效监管的重要举措，包括信用管理体制、信用信息系统、信用评价指标体系、信用管理工作体系建设。
七是监管队伍建设加强监管力量建设是提高监管工作效率的基础性举措，要促进行政执法队伍和专家队伍建设，大力引入社会监督和第三方力量。
八是法律体系建设目前医保对医疗机构的协议管理是一种过渡性办法，难以替代立法监管，应加快医保基金监管的法制化建设，最终实现立法长效监管。
作者｜申曙光
编辑｜宋炳军尹蓁责编｜张秀丽
【 基金|健康连线｜杜绝骗保，需建立医保长效监管体系】来源｜《人之初》杂志