内分泌科|胰岛素在中国：从“救命稻草”到“治疗基石”( 二 ) https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

原本预计8年的干预实验，到第六年就见了效果。以100人年发病率为标准，饮食干预组降低31%，运动干预组降低46%，饮食+运动干预组降低42%。在之后的随访中，他们发现，长达6年的中等强度生活方式干预，在20余年后观察到糖尿病发病率、心血管死亡率、全因死亡率均降低的全面获益。
人工合成胰岛素到胰岛素类似物
当大庆的工人接受精细调控时，胰岛素的研发也没有停下脚步。几乎同时，人工合成胰岛素在中国做临床试验，开始引入中国。而直到上世纪90年代中期，随着西方制药公司陆续进驻中国，人工合成胰岛素大范围铺开，胰岛素缺乏的问题得到解决。
“人工合成胰岛素是把有用的基因插入微生物细胞，让能生产出所需要的药物，然后再转移到大规模的生长设备里进行工业制备。产物随后和细胞分离，再进行回收和提纯。”宋莉莎曾到国外参观人工合成胰岛素的工厂，工厂里有生产线，在大罐里进行机械化大规模生产。

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△ 人工合成胰岛素的工厂生产线
但人工合成胰岛素有个起效慢的问题，所以那时候医生之间讨论病人的病情，总会纠缠在病人餐后血糖控制不好，把餐前的胰岛素提前多久合适的问题上。宋莉莎记得，因为起效慢，为了控制餐后血糖，往往不让老人喝粥，但老人肠胃普遍不好，不让喝粥也不实际。
真正将这些问题解决的，是胰岛素类似物的发明和引入。胰岛素类似物是对人胰岛素肽链上的氨基酸移位、替代、重组，从而改变胰岛素的理化性质，最终得到具有较传统人胰岛素更适合人体生理性分泌曲线的胰岛素类似物制剂。目前已经应用于临床的胰岛素类似物有短效胰岛素类似物、长效胰岛素类似物以及预混胰岛素类似物。一个制药公司给出的解决办法是将人胰岛素中的两个氨基酸互换，导致分子间的结合度变松，更容易松解，人体吸收起来也就更快。
“胰岛素类似物的出现，帮助糖尿病患者解决了很多难题。”宋莉莎告诉我们，“不到半个小时的时间里，它就可以达峰，补充胰岛素分泌的时机和患者饭后血糖高峰的时间匹配度很高，所以患者无需特意算好时间再打胰岛素，少了很多麻烦。”
宋莉莎记得，最初这种全新的药物并未得到医生的广泛了解。在上世纪90年代中后期，她所在的科室曾接到过药企一波波的宣讲，甚至她一度与药企的经理一起开着车各处跑，终于把类似物推向全国，为以胰岛素为基础，规范治疗糖尿病打下基础。
从规范化治疗到个体化治疗
当胰岛素不成问题，如何控制血糖，把血糖控制到何种程度，就成为全世界糖尿病医生关注的话题——宋莉莎至今记得，1998年第34届欧洲糖尿病学会年会上，全世界的糖尿病医生聚集在巴塞罗那的那次著名会议。
当时，医学界对糖尿病患者的血糖控制水平尚有争议，也不清楚长期的血糖控制能否预防或减少糖尿病并发症。大会上，UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）以一项为期20年，样本超过5000例的研究给出结论：长期控制血糖，是可以给病人带来收益的。
“如果确诊二型糖尿病十年，血糖控制在7和7.9，虽然只有一个百分点的差异，获益仍然是非常显著的。”宋莉莎回忆当时的结论，仍难掩激动，这一发现给了他们很大鼓励，坚定他们要在临床上要求病人长期、规范地使用胰岛素的想法。自那之后不久，中国的糖尿病治疗真正步入正轨，宋莉莎和其他知名医院的医生每年组织全国范围的学习班，如今常规的诊疗方式，自那时起逐步确立。

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△ 美国人泰德·莱德是世界上第一位活了70年的糖尿病患者。图为童年的泰德·莱德在治疗之前（左）和接受胰岛素治疗之后（右）。
而既然胰岛素如此有效，另一个想法萦绕在全世界的医生和科学家脑中——如果严格控制血糖，尽可能把血糖控制的越低，是不是就会收益更大呢？
2008年，ACCORD（控制糖尿病大血管风险行动）就是基于这种考虑，这个实验分别设置了把血糖指标控制在6和7的两个对照组，看哪一组效果更显著。但仅仅三年时间，实验就中止了，因为研究人员发现，当面对所有患者都不由分说地把血糖指标控制在6时，心脑血管等疾病的患病率和死亡率反倒更高。
通过这个不算成功的实验，人们发现，血糖的控制水平要因人而异。当今的糖尿病治疗已经从规范化慢慢转向个性化治疗。