梓婷|胰腺肿瘤蔓延腹腔，多学科联手自体小肠移植终救花季少女 https://p0.ssl.img.360kuhttps://p0.s

来源北京清华长庚医院
通讯员韩冬野
“没有胃口，吃不下饭。”这是20岁的梓婷（化名）到北京清华长庚医院就诊时自诉的唯一症状，而当肝胆胰外科主任医师石军拿起她的影像片子，却吃了一惊。“肿瘤位于胰腺头部，向上沿着肝十二指肠韧带直达肝门、向下蔓延到小肠/结肠系膜根部，大小不等的囊实性肿块呈串珠样融合成块，而且网膜也有散在肿块。”这也正是梓婷在当地无法手术治疗的原因。

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图为患者（左六）出院前与诊疗团队合影
肿瘤复发悄然疯长
【 梓婷|胰腺肿瘤蔓延腹腔，多学科联手自体小肠移植终救花季少女】说起梓婷生病，母亲王女士一下子追忆到15年前。“5岁的时候，给孩子穿衣服，就老能摸到右腹部鼓溜溜的。”王女士说，孩子不疼不闹，就没放在心上。12岁时，因为梓婷总是不好好吃饭，吃得太少，王女士带着女儿到医院做了全面检查，结果发现胰腺上长了肿瘤，并在当地市医院进行了肿瘤切除术。
从2012年第一次接受手术，之后的8年时间里，梓婷偶尔出现过“肚子疼”、“低烧”等症状，“去年，我想给孩子上个保险，需要健康检查资料。”王女士说，2020年6月，梓婷的体检报告上赫然写着腹部多发肿瘤。胰腺肿瘤不知何时已卷土重来，并在梓婷的腹腔悄然疯长到15厘米长。

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四次大会诊院长终拍板
经诊断，梓婷患的是胰腺实性假乳头状肿瘤，“这是一种低度恶性肿瘤，这种相对罕见的胰腺外分泌肿瘤对放疗和化疗都不敏感，手术是最好的治疗方式，术后5年的存活率可达95%，局部复发率≦10%，根治性切除后转移发生率约为2%，对于术后复发的患者再次手术仍可获得长期生存。”石军说。

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图中红圈内为肿瘤大致范围
单从疾病诊断上，梓婷具有手术指征，但肿瘤侵袭范围过广，“肠系膜静脉主干及根部受到肿瘤包裹，属于外科手术的禁忌症。”多学科联合会诊上，胃肠外科主任李元新说。肠系膜静脉是从门静脉延续下来的，主干切除若不能重建，整个小肠会因失去血运而丧失，术后患者只能全肠外营养，靠静脉营养存活。
放射科、肿瘤科、肝胆肿瘤科、肝胆介入科、胃肠外科、放疗科、血管外科等专科的医师反复讨论了4次，会诊意见均不明朗。“异体小肠移植是一个可以考虑的方向，技术已经相对成熟，但患者需要等待器官捐献，并面临抗排斥反应、抗感染、菌群调解等一系列问题。”李元新说。石军决定请示院长董家鸿，拿一个最终意见。“我业务专长是治疗胰腺癌，胰腺癌被称为癌中之王，那么严重的患者我们团队都在全力救治，更何况这个姑娘这么年轻，被低度恶性肿瘤终止了20岁的生命，太可惜了。”石军说。
13小时开拓自体小肠移植新高度
董家鸿，国际知名肝胆外科专家，从医30余年，带领团队“开别人开不了的刀，治别人治不好的病”，屡屡突破外科的禁区。2016年，董家鸿曾开创了世界首例体外肝切除，自体余肝移植联合肝上腔静脉移植重建根治终末期肝包虫病。这正是石军抱着最后一线希望请示董院长的原因——手术的关键在于依托自体小肠移植技术，但重建肠系膜静脉是现有技术无法逾越的关卡。
董家鸿来到了病房查房，梓婷看上去和正常人一样，即便肿瘤已在腹腔里蔓延如此之深，她还未曾遭受一点痛苦，但失去这次手术机会，她面临的将是肿瘤压迫十二指肠，无法进食；压迫静脉，导致血栓、肠道梗阻、小肠坏死；广泛侵犯其它脏器，乃至腹膜后……董家鸿亲自主持多学科讨论，最终决定行胰腺肿瘤切除、胰十二指肠切除、小肠自体移植术，并将其在肝移植技术中的血管成形技术用于挑战小肠移植的禁区。

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图为石军医师（中）手术场景
麻醉科主任张欢带领团队全程护航，石军率先上台，完成肿瘤分离和探查，“术中的实际情况比术前诊断还要复杂，肿瘤已经侵犯到后腹膜的脂肪层了。”石军说。待肿瘤分离行至关键的肠系膜上静脉，石军惊喜地发现，影像资料上无法清晰呈现的血管与肿瘤结构，实际情况是肿瘤距离肠系膜上静脉根部约有1厘米，肠系膜上动脉未受侵犯，这为后续的小肠主干血管桥接打下了好基础。李元新接力上台共同完成全小肠腹部器官簇切除，并与肝胆胰外科主治医师汤睿一同，在冰浴内完成离体小肠的器官保存液灌注、肿瘤剥离等操作。