胡必杰|52岁男子肝脏、肺部一起发炎，原来问题出在“菊部”地区( 二 ) 中秋|水果月饼|血糖|甜叶菊|中

说真的，他们心里真是佩服胡教授这“持久战”的功力。
诊室里，感染病科胡必杰教授仔细地询问了赵爸生病前后的情况，也觉得他的病情比较蹊跷，把他收到了病房治疗。
“男，52岁，江苏人，反复发热1月余，既往2型糖尿病，血糖控制不佳；血白细胞以及炎症标记物明显升高，肝功能异常；胸部CT见两肺多发炎性病灶，2天后复查病灶进展明显；腹盆CT见肝内多发低密度病灶，考虑肝脓肿；心超未见明显异常；急诊的血培养刚刚报阳，培养时间14个小时，全部5瓶都是阳性，革兰阴性杆菌。”
查房时，床位医生简要汇报了病史。
“诶，说到这里，大家是怎么考虑的？”胡教授问道。
“患者有糖尿病基础，免疫力差，肝脏有脓肿，细菌入血播散到肺里了呗！”床位医生抢答。
“意思是肝脓肿是原因咯？这个是最常见的考虑，但是这个患者其实有些细节，细想想可能没这么简单；大家再思考下，肝脓肿是原因，还是结果？先有鸡还是先有蛋？”
“如果肝脓肿是原因，肝脏病灶一般应该单发为主，或者先有一个比较大的‘祖先’病灶’，然后再播散形成相对较小的‘子孙’病灶，然而这个患者肝脓肿是多发的大小相似的病灶，看起来它们的‘年龄’差不多；”
“而且细菌从肝脏入血，再到肺里，一般来说发展得要慢一些，但这个患者在短短2天内，肺部病灶就进展如此之快；”
“会不会其实肝脓肿是结果，而血流感染是原因，比如有某个隐匿病灶向血液中释放了很多细菌，细菌随血流播散到肝脏和肺部，引起肝脏多发的、大小相似的脓肿病灶，以及快速进展的肺炎？”

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“表面上看来，两种情况的结果差不太多，但是不同原发部位的感染，治疗原则、抗菌药物选择、治疗疗程不完全相同，所以探究这个逻辑关系，是非常有意义的。”
“革兰阴性杆菌最大的的大本营是在肠道，这个病人会不会有肠道的病灶，由于某个契机释放了很多革兰阴性杆菌，导致了后来的一系列病变？”
一场分析下来，大家无不点头称是。
带着这个问题，胡教授带领大家来到患者赵爸床旁，询问患者近期有没有肠道的问题，比如腹痛、腹泻、胃肠道手术的病史。
听到这个问题，赵爸和赵妈两人吃惊地对望了一下，还是赵妈先开了口：“你们是打听到什么了吗？我们确实做过肠镜，不过是一个月前的了，医生说问题不大，所以也没用药。”说完把手机里拍过的肠镜报告和病理报告给医生们看。
“肠镜报告：肛门口见直径约2cm隆起，似见开口，见脓性分泌物覆盖。考虑肛门口脓肿可能。”
“病理报告：肛门口黏膜示急慢性炎。”
医生们兴奋地传阅着这份肠镜报告，啧啧称奇：肛周脓肿非常可能就是那个充满罪恶的隐秘的角落：如果无人打扰，它除了引起“菊部地区”不适，也许并不一定会捅什么大篓子；
但经过活检之后，来自肠道的病原体从活检伤口进入血流，就引发了后来肝脓肿和肺炎的一系列事情；而脓肿活检后没有用抗菌药物治疗，是导致细菌入血、感染扩散的重要原因。至于为何近一个月后才发病，可能与患者的免疫状态有关，免疫状态差会给血流中的细菌可乘之机，进而大举进攻犯上作乱。

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医生再次给赵爸做了肛周查体，不过此时肛门口和肛管内并未检查出明显的异常，可能是原发病灶经过近些天急诊的抗感染治疗已经痊愈，但是“遗毒”造成的影响——血流感染、肝脓肿、肺炎还远远没有结束。
至此，赵爸的肛周脓肿致血流感染，进而播散导致肝脓肿和肺部感染，诊断基本明确了。赵妈笑话赵爸是“菊花残”导致的“满身伤”。
经过进一步评估，除了肝和肺部之外没有发现其他部位播散的证据；医生给赵爸安排了肝脓肿的穿刺，把肝脏深部的脓液引流出来，经过微生物学检验，所培养的结果与赵爸血液培养的结果相同，都是肺炎克雷伯菌——肠道里常见的革兰阴性杆菌，进一步印证了之前的推测。
经过针对性的治疗，赵爸的体温恢复了正常，肺部和肝脏的病灶都明显缩小了，复查血培养转阴了。住院6天之后，医生批准赵爸可以出院回家，到家附近的地段医院继续每天一次的吊水治疗。
回到阔别多日的家中，正巧赶上万众期待的乒乓球男团决赛。
“反手！”
“防住！”
“上手！”